前言
先天性心脏病是导致儿童死亡的首要原因，发病率约为4‰-13‰，胎儿超声心动图在先天性心脏病的发现中显得尤为重要。胎儿超声心动图检查的最佳时间是孕22-28周，部分心脏畸形还有可能在早孕晚期或中孕早期就能被发现，特别是同期已发现有颈项透明层增厚的情况。胎儿超声心动图
胎儿心脏检查尽量选择高频率的探头，对于晚孕期腹壁厚的孕妇可以利用谐波来改善图像质量，应尽量放大图像，使心脏占据整个图像的1/3-1/2。根据中国医师协会超声医师分会编著的《中国胎儿心脏超声检查指南》：最佳胎儿心脏检查时机为妊娠20-24周。Ⅰ级心脏超声筛查建议筛查切面为四腔心切面。Ⅱ级心脏超声筛查腹部横切面、四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、三血管气管切面（图1）。Ⅲ级心脏超声筛查再酌情增加六个切面，包括三血管切面、主动脉弓长轴切面、动脉导管弓长轴切面、腔静脉长轴切面、心底大动脉短轴切面、双心室短轴切面。图1胎儿心脏超声检查的五个重要切面图片来源：参考文献一、上腹部横切面（图2）上腹部横切面是胎儿心脏检查中不可省略的一部分，我们可以通过评估胎儿内脏位来判断心房位，这一点尤为重要。正常情况下可见肝脏及胆囊位于右侧，胃泡及脾脏位于左侧。腹主动脉位于脊柱左前方，下腔静脉位于脊柱右前方，下腔静脉比腹主动脉更靠前。图2上腹部横切面二、四腔心切面（图3）上腹部横切面略向头侧扫查即可显示四腔心切面。观察内容1.内脏位置和大体观包括胎儿胎方位，心脏大小（正常心脏大小不超过胸腔横断面积的1/3）、位置，心轴方向（45°±20°），心脏节律，有无心包积液。2.心房包括心房大小、比例，卵圆瓣朝左房开放、卵圆孔大小，原发隔连续性、四支肺静脉回流入左房。3.心室包括心室大小、比例，有无心肌肥厚，室壁运动情况，室间隔完整性（从心尖至十字交叉处），观察有无室间隔缺损时应尽量使声束垂直于室间隔。4.房室连接及瓣膜包括十字交叉的显示，两个房室瓣回声纤细，房室瓣的结构及功能。注意右室心尖部可显示节制索，三尖瓣隔瓣附着点较二尖瓣附着点更靠近心尖部，这两者是判断形态学右室的标准。而左室心尖部光滑，构成心尖大部分。测量此切面可以测量双心房、心室内径，卵圆孔、卵圆瓣大小，二、三尖瓣频谱等。图3四腔心切面三、流出道切面（图4、5）四腔心切面基础上，将室间隔置于图像水平位，探头向头侧顺时针或逆时针旋转20-30°即可显示左室流出道切面，再向头侧移动探头即可获得右室流出道。在移动探头的过程中可以观察到左、右室流出道交叉走行，如果二者交叉关系消失，则提示存在圆锥动脉干畸形，如法洛四联症、大动脉转位、右室双出口等。大动脉与心室的连接关系、两条大动脉的内径和位置关系、半月瓣的开放情况都需重点观察。1.左室流出道切面可以确定主动脉与左心室相连，需要观察左室流出道或主动脉瓣口有无狭窄或闭锁、二尖瓣和主动脉瓣的启闭情况。正常情况下主动脉前壁与室间隔相连续，主动脉后壁与二尖瓣前叶通过纤维组织相连续，可观察主动脉有无骑跨，尤其有利于观察前间隔及膜周部的室间隔缺损。2.右室流出道切面可以显示右室与肺动脉相连，胎儿期肺动脉较主动脉稍宽，与主动脉呈交叉关系。肺动脉瓣纤细，肺动脉先发出右肺动脉然后发出左肺动脉。肺动脉向左侧延续为动脉导管，与降主动脉相连。此切面应着重观察肺动脉瓣启闭情况，有无狭窄、闭锁、反流或肺动脉瓣缺如。图4左室流出道切面图5右室流出道切面四、大动脉短轴切面（图6）在左室流出道切面基础上，探头向胎儿左肩方向旋转90°，或在动脉导管弓长轴基础上探头略向胎儿左肩旋转即可获得此切面。正常情况下主动脉位于图像中央，被右房、右室、主肺动脉和右肺动脉所包绕。肺动脉瓣与三尖瓣之间由肌性圆锥组织相连，右肺动脉在主动脉根部后方右行供应右肺，动脉导管与左肺动脉起始部紧邻，向后与降主动脉相连通。此切面是诊断干下型室间隔缺损的重要切面。图6大动脉短轴切面五、三血管切面（图7）从四腔心切面基础上探头向头侧平移可显示三血管切面。三血管切面由低到高扫查时依次显示三血管-肺动脉切面、三血管-动脉导管弓切面、三血管-气管切面、主动脉弓切面。切面图像从左前至右后依次为肺动脉、主动脉和上腔静脉，内径也依次变小。三血管-肺动脉切面可以观察左、右肺动脉分支起源及走行；三血管-动脉导管切面可观察动脉导管的走行、内径；三血管-气管切面上气管显示为环状无回声区周边围绕强回声。正常情况下肺动脉和主动脉均于气管左侧走行，二者呈「V」字形连接并汇入降主动脉，此切面可帮助发现右位主动脉弓、双主动脉弓及血管环等；三血管-主动脉弓切面为最高水平切面可见主动脉弓呈腊肠状走行于气管左侧。部分心脏畸形如完全性大动脉转位、法洛四联症、肺动脉闭锁等四腔心切面可显示正常，但是三血管切面异常。测量此切面可以测量主动脉及肺动脉内径及流速。图7三血管切面六、心室短轴切面（图8）在横向四腔心切面基础上探头垂直旋转90°即可获得此切面。短轴切面右心室呈新月形，左心室呈近乎圆形，房室瓣水平显示三尖瓣附着粘连于室间隔，二尖瓣与室间隔无「粘连」，这一点在诊断房室间隔缺损时有非常重要的价值。乳头肌水平可见左室内有两组乳头肌，而右室内可见粗大的调节束。自大动脉短轴向心尖部的连续扫查并结合彩色多普勒有助于诊断室间隔缺损。图8心室短轴切面七、主动脉弓长轴切面（图9）将声束沿胎儿右前-左后方向扫查即可显示主动脉弓长轴切面。主动脉自左、右房中间发出，上行后呈「拐杖状」弯曲与降主动脉相连通。主动脉弓分四部分：升主动脉、弓部、峡部（左锁骨下动脉以远至动脉导管开口处之间的部位）、降主动脉。判断主动脉弓的关键是其弓部发出三个分支：头臂干、左颈总动脉及左锁骨下动脉。此切面可着重观察主动脉弓有无狭窄及离断。测量主动脉弓内径、主动脉峡部流速。图9主动脉弓长轴切面八、动脉导管弓长轴切面（图10）在主动脉弓长轴切面基础上，将探头声束向胎儿左侧倾斜可获得此切面。主肺动脉经动脉导管与降主动脉相连通形成动脉导管弓。肺动脉较主动脉更靠前，所以动脉导管弓曲度较大，呈「曲棍球状」。它与主动脉弓的最重要区别是不发出分支。此切面应观察动脉导管的走行、有无狭窄及流速。孕晚期动脉导管常常迂曲，流速增高，为出生后动脉导管闭合做准备，应着重观察。测量动脉导管收缩期及舒张期流速。图10动脉导管弓长轴切面九、上下腔静脉长轴切面（图11）胎儿中线稍偏右的矢状切面即可显示上下腔静脉长轴切面，亦可在主动脉弓长轴切面基础上向右平移探头显示。此切面显示上、下腔静脉均与右心房相连，下腔静脉稍宽与上腔静脉，亦可显示宽大的右心耳、右心房及小部分左心房。该切面应观察上下腔静脉内径、血流有无差别。图11上下腔静脉长轴切面十、静脉导管切面（图12）静脉导管为脐静脉与下腔静脉之间的连接，静脉导管流速较快，血流频谱呈现两峰一谷（S峰、D峰、A谷）。当胎儿右心压力高、心衰、缺氧时，静脉导管血流频谱会发生改变，比如A波反向。图12静脉导管切面参考文献：[1]王岳恒刘伟伟.临床胎儿超声心动图学[M].人民卫生出版社,.[2]ISUOG,赵胜(翻译).ISUOG胎儿心脏超声检查指南(修订版)[J].中国产前诊断杂志(电子版),,():46-54.策划/苏姗
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