：陈凯燕医师
?中国科医院（医院）胸部肿瘤内科住院医师。
?现担任浙江省医师协会肿瘤精准治疗专业委员会青委会秘书
?主要从事胸部肿瘤的临床及转化研究
?以第一作者在WCLC、ESMO、ELCC、ISDE、CSCO等肿瘤学会议上口头汇报或壁报交流学术成果，获得ELCCTravelAward
?以第一作者在LungCancer、ClinicalLungCancer等杂志发表SCI论文10篇，单篇最高被引70余次
病例诊断
1.男性患者，69岁，首诊日期：-10-4。主诉胸闷一月，无肿瘤家族史，吸烟史：5支/日*20年，无高血压、糖尿病史。
2.查体：ECOGPS：1分，体表面积：1.87m2，双锁骨上未及肿大淋巴结，右肺呼吸音低；
3.外院超声：右侧胸腔积液（8cm），予胸腔穿刺引流。胸水病理：（右侧胸腔引流物）少量退变异型细胞，病变符合腺癌，外院气管镜：未见明显新生物。
4.-10-17外院PET-CT：双侧颈部、左侧腋下、纵隔、右肺门多发肿大淋巴结及右下胸膜局部增厚，FDG代谢增高。右侧少量胸腔积液，右侧胸膜增厚。
5.-11-4本院病理会诊：“右侧胸腔引流物”：找到少量癌细胞。胸水蜡块：ALK-NC(-)、ALK(D5F3)(-)；EGFR未检测到已知突变。
6.-11-11本院穿刺病理：（左腋窝肿块）低分化腺癌。IHC：CK7(+)、CK5/6(-)、TTF1(+)、NapsinA(+)、CR\Calretinin(-)、Ep-CAM\Ber-EP4(+)。结合病史及酶标，考虑肺癌转移。
7.-11-23本院CT：
·右中下肺小斑片影；
·右肺门、左腋窝多发肿大淋巴结。纵隔、两侧锁骨上多发小淋巴结。
一线治疗
?诊断：
右肺腺癌胸膜、腋窝淋巴结转移（cTxN3M1，IVb期）---EGFR、ALK突变阴性。
?治疗：
1.-11-24起予第1-2周期TC+A方案化疗，具体：紫杉醇mgd1+卡铂mgd1+贝伐珠单抗mgd1。
疗效评估PR
2.-11-24至-03-16予TC+A方案化疗6周期。
3.-04-06至-11-9继续贝伐珠单抗维持治疗11周期。
一线治疗后进展
4.-12-01本院CT：
·右侧胸膜增厚，右侧胸腔少量积液，较前稍多。
·左侧腋窝淋巴结较前增大；右肺门、纵隔、两侧锁骨上多发小淋巴结，较前相仿。
PFS（TC+A方案）：12个月
5.-02-22本院B超：双侧锁骨上淋巴结（左锁骨上淋巴结形态饱满），左侧腋窝多发淋巴结肿大。
6.-02-27本院穿刺：（左腋窝结节粗针穿刺）浸润性或转移性低分化癌。
7.-03-22腋窝淋巴结穿刺组织NGS：KIF5B-RET融合，丰度11%；NF1基因点突变，PIK3CA基因点突变；TP53单拷贝数缺失。
二线治疗：疗效评估PR
1.无相关临床症状，ECOGPS1分。
2.-2-23至-06-14予第1-5周期PC方案化疗，剂量：培美曲塞mgd1+顺铂40mg，d1-3静滴。
3.-07-05至-04-09予第6-16周期维持治疗，具体：培美曲塞mgd1静滴。
4.不良反应：乏力I级，转氨酶升高I级。
5.-04-19增强CT：
·双上肺胸膜下及右下肺新增小结节，考虑转移；右侧胸膜增厚，右侧胸腔少量积液，较前增多。
·隆突下淋巴结增大；右肺门、纵隔、两侧锁骨上多发小淋巴结，较前相仿，PFS（PC方案）：14个月。
6.-06-15出现“胸闷”。
7.-6-17当地胸部CT：右侧胸腔积液，部分包裹性，右侧胸膜增厚；予右侧胸腔穿刺引流胸腔积液。
8.-06-21胸水脱落细胞学：找到癌细胞。
9.-06-22常规病理：（胸水细胞蜡块）找到癌细胞，免疫组化示小细胞肺癌。
10.-07-04本院（胸水细胞蜡块）会诊：见异型细胞及大片坏死，结合IHC结果，考虑小细胞癌。
11.-07-16增强CT：
·右下肺背段支气管旁软组织结节，较前（-4-19）稍增大；右侧胸腔少量积液，胸膜增厚伴转移结节，较前稍增大。
·隆突下淋巴结较前增大。
三、四线治疗
1.-7-12、-08-04予三线第1-2周期EP方案化疗，具体：依托泊苷mgd1-d3+顺铂40mgd1-d3；
2.-08-22复查CT示右下肺病灶较前增大，其余病灶相仿。
3.-08-24、-9-14予四线第1-2周期多西他赛单药mgd1静滴化疗。
五线治疗
1.-10-04复查CT示胸膜转移结节部分较前增大，隆突下淋巴结稍增大，评估PD。
2.-10-05起给予安罗替尼12mgpoqd抗血管靶向治疗。
3.-11-21复查CT：
·右下肺背段支气管旁软组织结节，较前稍缩小；右侧胸腔少量积液，胸膜增厚伴转移结节，较前减少；
·隆突下淋巴结较前大致相仿。疗效评估MR。
4.-09-27本院CT:：
·右下肺背段支气管旁软组织结节，较前增大；两肺小叶间隔增厚伴两肺多发结节，转移可能。
·左侧锁骨上区、纵隔及两肺门、左腋窝多发淋巴结，较前大致相仿。
·两侧胸腔少量积液；右侧胸膜增厚伴结节，较前明显。PFS（安罗替尼）：12个月
六线治疗
?临床诊断：右肺腺癌伴淋巴结、双肺、胸膜转移;
?分子诊断：KIF5B-RET融合;
?分期：T4N3M1c，IVb期;
?ECOGPS1分
1.参与“一项高选择性RET抑制剂BLU-(pralsetinib)治疗甲状腺癌、非小细胞肺癌（NSCLC）和其他晚期实体瘤患者的I期研究(ARROW)”。
2.-10-11起予BLU-治疗。
3.疗效评价：PR。
4.-12-5CT:右下肺背段支气管旁软组织结节，较前缩小；两肺小叶间隔增厚伴两肺多发结节，较前好转。左侧锁骨上区、纵隔及两肺门、左腋窝多发淋巴结，较前缩小。右侧胸膜增厚伴结节，较前好转；两侧胸腔少量积液，较前略减少。
5.-01-17因“胸闷”来院就诊，本院CT（引流胸水后）：右下肺背段支气管旁可疑软组织结节。左侧胸膜多发结节，较前增大。右侧胸膜增厚伴结节，较前略明显；左前纵隔肿块，较前明显增大。左侧锁骨上区、纵隔及左肺门多发淋巴结，较前增大。
6.-01-19胸水细胞学：胸水找到腺癌细胞。
7.-01-31胸腔积液NGS：KIF5B-RET融合，丰度11%；MET扩增（CN：8.9）。PFS（BLU-）：3个月。
8.-01-17患者因疾病进展退出BLU-临床试验。
9.予克唑替尼行靶向治疗，疗效评价：SD。
10.克唑替尼治疗后4个月，患者因难以控制的恶性胸腔积液于.4过世。
基因演化图治疗流程图专家点评
点评专家
唐小万
·医院血液肿瘤内科主任助理主任医师
·浙江省肿瘤防治联盟肺癌专委会委员
·浙江省数理学会肿瘤精准诊疗专委会青年委员
·浙江省肿瘤营养与治疗分会青年委员
·浙江省医学会肿瘤精准治疗专委会青年委员
·台州市放化疗以及生物治疗委员会委员
·台州市妇科肿瘤专业委员会委员
·台州市肿瘤学分会青年委员
这是一个初诊即为晚期的NSCLC病例，初始胸水涂片以及左侧腋窝淋巴结穿刺均找到腺癌细胞，免疫组化得到进一步证实，EGFR，ALK阴性，在其后的病情进展中非常有意思的是出现了组织学类型的转变，呈小细胞肺癌的形态特征，Syn及cgA阳性表达，同时病程中多次组织以及浆膜腔积液的NGS检测，发现了少见突变，包括KIF-5B-RET融合以及MET扩增，先后给予化疗以及抗血管生成药物治疗，后线给予RET抑制剂BLU-治疗以及克唑替尼治疗，病人的总生存达到了47个月，治疗应该说是非常的成功。
这个病例非常值得讨论的是患者肿瘤病理，初始两份标本都证实腺癌，在二线治疗进展仍表现为原有病灶的进展，但是对进展病灶重新取病理，却发现病理为小细胞肺癌，一般情况下，靶向治疗耐药后会发生组织类型的改变，化疗很少会导致细胞类型发生转变，所以一开始会不会就是患者是一个混合类型的癌，腺癌和小细胞癌混合存在，因为穿刺标本为小标本，这就是小标本诊断的局限性。
这个病例还有一个最大的亮点就是在病程中进行了动态的NGS检测，选择的是组织标本以及浆膜腔积液的标本，检测阳性率会明显增加，这个患者在病程前面就发现了KIF-5B-RET融合，丰度11%，其后动态检测又发现了MET扩增，虽然不是特别敏感的治疗靶点，但是这个患者在后线选择RET抑制剂BLU-治疗以及克唑替尼治疗，疾病分别稳定了3个月和4个月，对于患者来讲，也是相当不错的治疗选择。
晚期肺癌患者的治疗力求精准，精准治疗的前提就是精准诊断，包括病理诊断以及基因分子学诊断，疾病治疗中关键节点需要重新取病理，基因检测需动态，检测的时候尽量组织检测先行，液体活检作为补充，提供全面可靠的基因检测信息，让基因检测成为晚期肺癌患者延长生存最有力的保障。
点评专家
邓晶
·浙江大医院肿瘤内科副主任医师
·中国抗癌协会临床肿瘤学协作委员会（CSCO）委员
·浙江大学肿瘤学博士，从事临床肿瘤工作16年
·获全国GCP培训临床试验资格证书
·近年发表SCI收录论文10余篇，主持及参与国家级，省厅级课题多项
这是一例治疗比较成功的晚期肺癌的病例，总共获得了47个月的总生存。该病例的亮点是NGS检测发现了：KIF5B-RET融合。RET基因编码一种细胞表面酪氨酸激酶受体，甲状腺髓样癌中常发生该基因改变。RET及其多种融合伴侣基因CCDC6、KIF5B和NCOA4间的频发易位见于1%-2%的腺癌，在较年轻患者和从不吸烟者中更常见。该患者正是由于使用了pralsetinib六线治疗，仍然获得了3个月的PFS。
目前selpercatinibandpralsetinib已被FDA批准用于RET重排的肺癌的治疗，而卡博替尼、凡德他尼、阿来替尼和苏尼替尼作为多靶点的RET的抑制剂可以作为selpercatinibandpralsetinib的替代使用。
关于燃石医学
燃石医学（纳斯达克代码：BNR）成立于年，公司使命为“用科学守护生命之光”，专注于为肿瘤精准医疗提供具有临床价值的二代基因测序（NGS）。公司业务及研发方向主要覆盖：1）基于NGS的肿瘤患病人群检测；2）基于NGS的癌症早检，目前已经进入产品验证阶段。燃石医学于年7月获国家药品监督管理局（NMPA）颁发的中国肿瘤NGS检测试剂盒第一证，在体外诊断领域具有里程碑式意义。实验室获得广东省临检中心颁发的“高通量测序实验室”技术审核，以及美国CLIA和CAP实验室质量体系资质认证。公司将继续致力于开发创新可靠的NGS检测产品，推动肿瘤精准医疗领域的发展。
声明：本资料中涉及的信息仅供参考，请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见或指导。
转自：燃石医学
媒体合作请联系：xiaoxi
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