胸腔感染包括肺炎旁胸腔积液和脓胸，这是一组古老的疾病。早在大约年以前，被誉为医药之父的希腊名医希波克拉底就曾描述过脓胸。历史上，世界上很多名人包括革命导师卡尔·马克思和现代医学之父威廉·奥斯勒爵士都死于脓胸。直至今天，全世界各地尤其是发展中国家每年仍有成千上万的人因为胸腔感染而致残致死。
我们国家没有关于胸腔感染发病率和病死率的流行病学统计资料。年7月至年6医院接受内科胸腔镜检查的例良性渗出性胸腔积液患者中，有36例（8.4%）的病因最终证实为胸腔细菌感染。美国的数据显示，年至年间因为脓胸而住院的人数增加了两倍。从世界范围来看，21世纪初胸腔感染的病死率开始出现了显著的上升趋势。过去20多年间，胸腔感染1年内的病死率一直保持在20%左右。推测胸腔感染发病率和病死率上升的原因可能与以下几个因素有关：医生对于胸腔感染的重视程度提高、诊断能力增强、多价肺炎球菌疫苗日益广泛、以及人类寿命延长等。尽管约80%的胸膜感染可以用抗生素和胸腔引流得以治愈，但这也意味着约20%的患者需要手术干预。因此，胸腔感染仍然是全世界巨大的疾病负担，有理由给予足够的重视。
10年余之前，英国胸科学会制定发表的指南还指出，没有证据显示胸腔感染患者有必要接受胸腔内注入纤维蛋白溶解剂（纤溶剂）包括链激酶、尿激酶以及组织纤维蛋白溶酶原激活剂（t-PA）等以增强引流效果。这个指南不推荐使用胸腔内注入纤溶剂的原因，是基于多项随机对照试验的结果，其中最重要的一项是年发表在NEnglJMed的（MIST1研究）。由英国52家中心参与的MIST1研究募集到了例胸腔感染的患者随机分为2组，一组胸腔内注入链激酶（25万单位/次，每天2次，连续3天），另一组注入安慰剂作为对照组。MIST1研究结果显示，胸腔内注入链激酶既不能降低患者的病死率，不能减少外科干预的机会，也不能缩短住院时间。一句话，链激酶对于治疗胸腔感染而言，没用。
胸腔感染尤其是脓胸很容易因为大量纤维素渗出和胸膜炎症损伤粘连，导致感染性胸腔积液出现分房甚至胸膜纤维板形成，理论上说，总有纤溶剂能够有助于引流，改善预后。Simpson等人20多年前做的一项非常简单的体外实验支持了这种观点。他们将规格为3ml的医用注射器直立固定，针头朝下，这就制成了一个“简易台式粘度计”。他们将脓胸标本置于注射器内，将不同浓度、不同种类的纤溶剂/脱氧核糖核酸酶（DNase）置于标本的上端，然后计数针头流出液体的速度和总量。结果表明，与生理盐水相比，链激酶不能加快针头流出液体的速度，不能增加流出的量；相反，人重组DNase则能明显降低标本的粘度从而改善流出的过程。该项研究很快激起了人们对于应用DNase治疗胸腔感染的极大兴趣。
MIST1研究发表6年之后翩然而至的MIST2研究迅速完全颠覆了“胸腔感染不使用纤溶剂”这一理念。由英国11家中心参与的MIST1研究募集到了例胸腔感染的患者随机分为4组，分别接受为期3天4种干预方案中的1种：t-PA/DNase、t-PA/安慰剂、DNase/安慰剂、或双安慰剂。MIST2研究结果证实，胸腔内单独注入t-PA或DNase治疗无效，然而，联合使用t-PA/DNase则可大大地改善患者的液体引流，降低手术转诊的机会，并缩短住院时间。MIST2研究一个非常重要的发现是，双安慰剂组需要手术治疗的比率为16%，而t-PA/DNase组降为4%。联合使用t-PA/DNase治疗使得75%原本需要手术的胸腔感染患者避免了手术干预。至此，联合使用t-PA/DNase在治疗胸腔感染中的地位得以确立。
MIST2研究发表之后10年过去了，随后有一些回顾性或观察性研究为t-PA/DNase用药提供了越来越多的临床证据，但始终没有前瞻性随机对照试验显示实质性进展，包括t-PA/DNase用药剂量的优化、用药疗程及其与外科胸腔镜干预相比谁优谁劣的程度等，就更不用说提出新的治疗用药了。鉴于临床管理胸膜感染的重要性，LancetRespirMed于年2月在线发表了一篇由来自5个国家20家医院的22名专家讨论和形成的共识，专门就成人脓胸患者使用纤溶剂/DNase提出了具体的指导意见。
该专家共识明确反对单用任何一种纤溶剂或DNase治疗脓胸，要用就同时联合注入这两种药物，注药之后须夹闭胸腔引流管至少1小时。纤溶剂/DNase可作为初治用药，也可作为外科手术后的后续治疗方案。对于2期（脓性纤维蛋白期）脓胸患者，可以在手术之前先期尝试纤溶剂/DNase，3期（慢性机化期）则首选外科胸腔镜治疗。只有那些禁忌应用纤溶剂/DNase或不能耐受外科手术的患者，才考虑以生理盐水进行胸腔冲洗。专家共识推荐使用纤溶剂/DNase的剂量为：t-PA10mg/次，每天2次；DNase5mg/次，每天2次。
至此，联合使用t-PA/DNase在治疗胸腔感染中的地位得以确立，建议规范推行这一治疗方案，并加强相关方面的临床研究，摸索出更适合于我国患者切实可行的优化方案。需要指出的是，联合使用t-PA/DNase的价格相当昂贵，超出了很多胸腔感染患者的经济承受能力，尤其是这些患者多多见于老年人，通常合并其他多种基础研究，需要更长的住院时间。还需要指出的是，这些数据主要是来自发达国家的研究，对于像我国这样的发展中国家而言，联合使用t-PA/DNase的价效经济学更是一个更突出的问题，非常值得研究。
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