肺大泡，我们来决斗吧！
作者｜张华薛广伟葛长医院呼吸科
来源｜医学界呼吸频道
说起气胸，尤其是原发性气胸，外科手术治疗固然有效，但其创伤、费用等多方面因素常令患者犹豫，医院呼吸科的医疗团队经过多方探究，对内科胸腔镜APC技术进行改良，在自发性气胸治疗方面已有很大进步，相关文献已发表于《中华医学杂志》，现将相关文献总结此文，以飨读者，共同进步。
首先，先来复习一下什么是气胸气胸是指空气或其他气体进入胸膜腔，任何原因导致的胸膜破损均可使气体进入胸膜腔，从而引起胸膜腔积气。
气胸是一种常见的临床问题，可分为自发性气胸（spontaneouspneumothorax，SP）和非自发性气胸(如外伤性或医源性[1-2])，SP又分为原发性自发性气胸（primaryspontaneouspneumothorax，PSP）和继发性自发性气胸（secondaryspontaneouspneumothorax，SSP）。
自发性气胸咋治？SP所需的治疗主要取决于病人情况：短期目标是排除胸膜腔存在的气体，改善患者的症状和心肺功能;长远目标是预防复发。主要治疗方法包括：保守观察、穿刺抽气及胸腔闭式引流、负压吸引、胸膜固定术、外科治疗。
对于首发PSP患者，BTS指南[3]（年）强调基于症状的保守治疗；ACCP德尔菲共识[4]（年）更推荐带单向阀的小口径引流管行肋间引流，负压吸引不常规推荐（持续漏气情况下小部分患者可能受益）。使用分级滑石粉的胸膜固定方法，被强推用来降低PSP复发；外科干预对预防PSP复发的价值为BTS、ERS等PSP指南或声明所认可。
PSP的外科方法为大泡或肺（楔形）切除，加肺尖部胸膜切除，或再加机械或化学胸膜粘连[3]。但近年对于青少年PSP也有不建议在大泡切除后常规进行胸膜固定者[5]；相对于开胸手术，VATS以其等效性、微创和生理获益（包括手术后的肺活量测定和气体交换）等已逐步取代开胸术而成为主流方法。
外科通常以持续性（持续漏气3～5d）及复发性PSP作为手术干预指证，由于85%～90%以上的PSP患者可在HRCT或胸腔镜检查中发现胸膜下肺大泡[3]，以及现代外科微创与快速康复理念，故倾向于尽早进行手术治疗[5]。
但对于像PSP这样一种简单、较低危害和病变相对局限的疾病，VATS虽不失为有效（低复发率）、安全（低并发症发生率）和微创（相对于开胸术）的方法，但其在微创程度、费用及麻醉等方面，仍未达到较为理想匹配。
而对SSP（以慢阻肺患者为主），其肺结构与功能及全身状况等常常不能满足外科干预的要求，而其复发风险、症状严重和潜在危害程度，又远高于PSP。
内科胸腔以其更微创和操作简单，在胸膜疾病诊治中业已得到广泛应用。但在自发性气胸治疗上还鲜有作为。本文作者及其团队，经过长期探索，在国内外首创了内科胸腔镜下氩等离子体凝固术（APC）烧灼胸膜下肺大泡治疗自发性气胸尝试（APC1.0）[6]，并在此基础上升级、完善了APC加”系列技术——即内科胸腔镜下APC烧灼胸膜下肺大泡，结合医用胶局部喷涂、胸膜粘连剂胸腔喷洒、合并存在的巨型肺大泡泡内减容术等手段治疗自发性气胸的技术简称，目前包括APC2.0、APC3.0、APC4.0。现将APC2.0介绍如下。
2.0技术，关键内容一网打尽！APC2.0是内科胸腔镜下APC烧灼胸膜下肺大泡加医用胶局部（烧灼处）喷涂治疗自发性气胸技术简称；是在APC1.0基础上，为进一步减少术后漏气、提高近期有效率所提出的解决方案。适用于目标大泡明确而局限（通常肺结构与功能相对良好）的自发性气胸患者——以青少年、部分成年所谓PSP为主；继发于慢阻肺等肺部疾病的SSP患者，胸膜下目标肺大泡明确而局限者，也是APC2.0技术的适用证。
APC算得上是“古老”的技术，在临床应用广泛。其原理是通过高频电与氩气流相结合，形成探头和组织之间的非接触式高频电流，产生热效应，进而使组织干燥挛缩、凝固和失活。APC烧灼还易诱导瘢痕形成，这限制了其在良性气道狭窄中的应用。但在自发性气胸肺大泡治疗中却有助于促进烧灼后病变处(大泡、漏口)的瘢痕修复，以减少复发[7]。
此外，其作用特点如表浅、深度可控、非接触式、可处理角落病变等，均特别适用于胸膜下肺大泡的烧灼处理。
所用医用胶的主要成分是α-氰基丙烯酸正丁酯，性能比较稳定。通过毒理学评价，α-氰基丙烯酸酯属于无毒级别并且对人体无致癌致畸性作用[8]，目前医用胶已广泛应用于闭合创口、皮肤移植、管腔器官吻合及肝、肾、肺、脾、胃肠道等损伤的止血及眼科、骨科、口腔科等，在胸外科(包括VATS)主要用于肺叶切除、胸膜剥脱术、VATS肺大泡切除术等创面出血止血和减少或防止漏气。内科胸腔镜联合医用胶治疗肺大泡所致气胸也有报道[9]。
但未见APC烧灼加医用胶喷涂治疗自发性气胸报道。本文作者及其同事正是基于医用胶所具有的满意而持久（可达3月以上）的封堵效果，遂采用在以APC对肺大泡进行烧灼后，再局部喷涂医用胶的联合方法，以期有效消除烧灼所可能导致或残留的潜在漏气口，避免或减少术后漏气。迄今为止的单中心研究初步证实了这一预期[10]。
除了初步证实的对适宜患者的较满意近期疗效，APC2.0尚兼有操作简便、创伤最小化，精准和低花费等优点。安全性方面，术中、术后并发症少见，偶有发热、胸痛和少量胸腔积液等，经对症处理均可缓解。
但是，APC2.0虽有以上所述诸多优点，但鉴于以下因素，其在部分患者中尚不能完全避免术后漏气和一定比率的复发：如虽胸膜下目标肺大泡局限，但肺结构破坏严重，尤其是肺内囊腔或气肿样大泡性病变广泛多发（注意：是肺内）常提示高复发风险者，以及在目前复发性或持续性PSP治疗实践中，分级滑石粉（Gradedtalc）胸膜粘连术仍为强推荐的方法[11]，同时外科干预（开胸或VATS）在大泡及肺、胸膜切除后，机械或化学胸膜粘连作为减少术后漏气和PSP复发的程序仍在广泛采用，再考虑到NoppenM[12]等的“弥漫性胸膜裂隙”（“DPP”）说等因素，我们就有较为充分的理由认为：或许几乎所有适用于APC2.0治疗的SP患者，在无胸膜粘连术禁忌证前提下，应也是APC3.0技术的适用证。
——APC3.0是在APC2.0基础上，再以粘合剂对烧着处、肺尖部甚至整个胸膜腔行胸膜粘连的组合技术之简称。其所含胸膜粘连术包括仅限于烧灼处与肺尖部的胸膜粘连，和全胸膜腔粘连两个层级。可能PSP患者更适用于烧灼处和肺尖部的胸膜粘连；SSP（以慢阻肺为主，及肺内多发囊腔性病变，如PLCH、BHD等）患者更适用于全胸膜腔粘连。前已述及，对年龄较轻，未来有潜在肺移植倾向者，则应结合这一需求和患者意愿全面权衡。
实践出真知，上病例！■病例1
患者王某，男，32岁，因“咳嗽咳痰1周，加重伴胸闷、胸痛3天”于-07-05入院。
患者4年前第一次出现右侧气胸，胸腔闭式引流后好转，间隔约6个月，再次出现右侧气胸，经胸腔闭式引流等治疗后好转。
既往史：肺间质纤维化病史，未系统诊治。
个人史：吸烟史10余年，吸烟指数年支，无粉尘接触史。
查体：右肺呼吸音粗，左肺呼吸音消失，右肺底可闻及细湿啰音，心率79bpm。
辅助检查：血常规、血气分析、血凝、胃肠镜查体项目（-）。
胸部CT：左侧气胸，右肺气肿，多发囊性改变，伴间质改变。
入院后予胸腔闭式引流，引流管持续有气泡冒出。患者肺部基础情况差，既往右侧多次气胸，此次因左侧气胸入院，胸部CT可见胸膜下肺大泡显著突出于脏层胸膜表面，考虑到患者年龄较轻，肺部疾患呈不可逆性进展，将来可能有肺移植适用证和肺移植需求，因此，尽管胸膜下目标肺大泡多发而广泛，仍建议选择APC2.0处理。
镜下表现：肺尖处可见两个肺大泡。
下外侧壁层胸膜可见多发结节。
对肺大泡给予氩气刀烧灼，大泡萎陷皱缩为焦痂。
于烧灼处局部喷涂医用胶，医用胶均匀覆盖创面。
对壁层胸膜结节予以活检。
患者于-07-12接受APC2.0治疗，-07-13无气泡冒出，术后复查胸部CT示目标大泡消失（前后对比如下图，左侧为术前，右侧为术后），病理示“慢性炎伴小血管炎，间皮细胞增生”，建议病理会诊，患者拒绝，-07-19好转出院。
院外定期随访，患者无明显不适。
-06-05患者在剧烈咳嗽后出现胸闷，入院后胸部CT示双侧气胸。
讨论及临床思考：该患者此次为双侧复发性自发性气胸，双肺结构破坏严重、肺功能差、目标大泡多发而广泛（左侧未见明显目标肺大泡），双侧均适用于APC3.0治疗。但鉴于左侧之前已行APC2.0治疗，此次未见明确胸膜下目标大泡，故决定在充分引流后经胸腔引流管注入粘合剂（追加胸膜固定术）；对于第三次复发的右侧气胸，虽APC3.0更有助于减少气胸复发，但考虑到将来潜在的肺移植需求，仍建议给予APC2.0处理。
术前定位，胸部CT示：右侧可见多发突出胸膜的目标肺大泡，计有8组，如下图。
结合冠状位、矢状位影像明确目标肺大泡位置。
矢状位可见一粘连带。
术中表现：
全麻、单侧肺通气下，采用单一入口进镜，胸腔镜下见形态各异多发大泡，逐一处理。
予氩气刀局部烧灼并喷胶
术后停止漏气，复查胸部CT，前后对比如下（左侧为术前，右侧为术后）：示右侧胸腔残留少量气体，目标肺大泡消失。
院前复查胸片示肺完全复张。
最后，关于该患者造成自发性气胸的原发病——双肺多发囊腔样病变，影像学表现强烈提示肺朗格汉氏细胞增生症（PLCH)，医院呼吸科肺罕见病专家会诊，同意这一临床诊断。但确诊还需组织病理学及基因检测。
■病例2
患者朱某某，男，51岁，-11-21入院。
主诉：突发右侧胸闷胸痛1天。
现病史：患者1天前突发右侧胸闷、胸痛，伴咳嗽、咳痰。无发热恶寒，胸闷逐渐加重，于当地诊所查胸部X线示右侧气胸，予右侧胸腔穿刺抽气，仍感胸闷，来诊。
既往高血压病病史，收缩压最高mmHg，未系统诊治，通风病史1年，不规律口服别嘌呤醇。吸烟史10年，20支/日，戒烟20年。
查体：口唇无紫绀，右肺叩诊呈鼓音，呼吸音明显减弱，左肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，心脏、腹部（-），双下肢无凹陷性水肿。
术前胸部CT：可见胸膜下肺大泡
于-11-25予APC2.0治疗。
常规进镜，肺尖见1个3*2cm肺大泡，予APC烧灼，并局部喷涂医用胶。
APC烧灼、局部喷医用胶
术后次日引流瓶已无气泡冒出，可见水柱波动。后复查胸部CT示目标肺大泡已消失，术后每半年电话随访，现无不适。继续随访中。
参考文献
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