由首都医科大学心血管病学系、北京市心血管疾病防治办公室主办，心在线承办的“北京心脏论坛”第二期于年12月21日在北京召开。在下午的病例专场中，医院冯宏达医生汇报了一例阵发性胸痛、心包积液、血胸病例。无诱因心前区闷痛49岁男性，因“发作性心前区疼痛半月余，加重2小时”入院。患者于半月前无诱因出现心前区闷痛，伴后背刀割样疼痛，无放射痛，多于睡眠中及静息状态下发作。疼痛持续数分钟到1小时不等，可自行缓解，2小时症状再发，程度较以前加重，伴心悸、大汗、头晕、头痛，恶心、呕吐，晕厥1次。既往患者有高血压半年余，血压最高达/90mmHg。发现中到大量心包积液，血压下降患者于急诊测量血压最低值为32/20mmHg，II、III、AVF导联ST段抬高0.2-0.3mv。床旁心脏彩超示节段性室壁运动减弱（下后壁）、左心室肥厚、左室收缩功能减低、LVEF为51%。心包积液（中到大量），后心包深约18mm，左室外侧心包深约17mm。胸片示两肺纹理增多，双上肺纹理模糊，心影饱满。发病2小时的cTn-T为0ng/ml。考虑患者为“ASC、心源性休克？”予以多巴胺维持血压并口服抗血小板药物后，行急诊PCI。术中见LCX近中段20%-30%狭窄，LAD、RCA未见明显狭窄，血流减慢，TIMI2级，考虑“冠脉痉挛？血栓再通？”未予特殊处理。患者术后1小时出现剧烈心前区疼痛，血压54/40mmHg，心电图示除AVR导联之外广泛ST段抬高（图）。及时调整多巴胺用量，吗啡3mg对症治疗，ST段很快回至基线，疼痛缓解，考虑冠脉痉挛，予以地尔硫卓片口服+替罗非班静点。PCI术后发现大量血性心包积液床旁胸片提示“心外形增大、心衰、肺水肿？”症状缓解时心电图大致正常。急诊床旁UCG提示大量心包积液，复查考虑心包填塞，于床旁行心包穿刺引流术，抽出血性积液约50ml，停用替罗非班静点。出现大量胸腔血性积液1小时后，患者再发胸痛，床旁胸片及超声检查发现左侧大量胸腔积液，其内可见血凝块，不除外主动脉夹层。血管增强CT未见明确夹层。胸腔引流术引出0ml血性积液，血色素进行性下降，予以输注红细胞。主动脉夹层？肿瘤？结核？非特异性心包炎？此后患者病情相对稳定，心包积液病理显示，可见呈巢状分布的核异质小细胞，不排除肿瘤细胞。考虑该患者心包积液的原因可能为主动脉夹层？肿瘤？结核？非特异性心包炎？患者医院，建议手术去除血胸凝血块。手术所见表现符合肺错构瘤，予以切除，病理回报显示，符合肺腺癌表现。该患者最终被诊断为“肺腺癌伴胸膜及心包转移、左肺下叶错构瘤、继发性血胸、心包积液、高血压”。为什么患者突发左侧大量胸腔积液？冯宏达医生分享了他从这个病例中得到的启示：在病因未明确前，应尽可能作心包穿刺和细胞学检查,必要时反复穿刺,误诊病例中多数是因为各种原因没有进行心包穿刺；要详细进行体格检查和询问病史，尽可能进行肿瘤相关检查；当两病并存时,不宜轻易作出诊断,应仔细鉴别。原发于心脏和心包的肿瘤很少,多为间皮瘤。绝大多数恶性心包积液是转移瘤所引的,其原发肿瘤以肺癌、乳腺癌、淋巴瘤和白血病最为常见,其他还有胃肠道肿瘤、肉瘤、黑色素瘤、甲状腺癌、胸腺肿瘤、肾癌和宫颈癌等。肿瘤已成为心包积液的首要原因。误诊的主要原因是将肿瘤性心包积液诊断为其他性质的心包积液。医院李虹伟教授针对该病例提出几个问题——该患者的酶学始终不高，这一点，在做造影之前是否考虑到？另外没有看到全导联心电图表现，因而为何考虑诊断ACS？有何依据？特别是，患者在PCI术后出现了大量胸腔积液，这与手术操作及使用抗凝药物是否有关？冯宏达医生答复道，手术操作对术后血色素的持续下降有一定关系。医院陈步星教授提出，为什么患者突然出现左侧大量胸腔积液？这是一个非常重要的问题，可能与第一次心包穿刺不顺利有关。陈教授以自身经验为例，认为应尽量避免在床旁进行心包穿刺。医院华琦教授认为，该病例为后心包积液，穿刺难度确实较大，应在UCG指导下进行。医院许玉韵教授认为，临床经验告诉我们，如果在存在心包积液基础上应用抗栓药物，积液量肯定会增加。最终，许教授解释了该患者出现胸痛表现的原因，他认为是心包脏层受到刺激而引起的血管痉挛，从而导致胸痛。否则，该患者的胸痛表现与心电图及实验室检查结果不符。（刘屹）
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