主动脉夹层（AD）是指血液在压力的驱动下经内膜破口进入主动脉中层，造成主动脉中层发生撕裂的现象。AD急性期的病死率达30%～70%，约1/3出院患者面临病情恶化的危险。目前，主动脉腔内修复术（EVAR）作为AD常用的治疗方式，临床医师需要掌握哪些要点？医院王效增教授对此展开了详细阐述。
一、左锁骨下动脉（LSA）封堵1.EVAR时LSA是否可以封堵国外有文献报道，外伤性主动脉损伤覆盖LSA，且没有引起截瘫、脑卒中、左侧肢体缺血时，LSA封堵安全可行。但要注意左椎动脉直径＜3mm时则禁止封堵。
2.LSA封堵的条件破裂口距LSA＜15mm时，LSA封堵需基于解剖学特征而定。
（1）对于椎动脉右侧优势型的患者，可直接行LSA封堵治疗（注意左椎动脉直径若过小则禁行LSA封堵）。
（2）对于椎动脉左侧优势型的患者，亦可直接封堵LSA，术后一旦出现缺血症状可行左颈总LSA搭桥术。
3.一旦出现脑缺血及肢体缺血症状如何处理在内科保守治疗的前提下，LSA封堵术后，患者收缩压应降至～mmHg。腔内隔绝后可以不控制血压，以防血压过低影响脑部供血。但要注意两侧肱动脉的触摸及血压监测，若患者发生缺血，需及时处理。若患者发生缺血但收缩压在60～80mmHg之间，且皮温不凉，无剧烈疼痛，则不需要处理。
二、AD合并胸腔积液1.胸腔积液产生的原因（1）随着假腔内血流的累积，假腔内外膜因假腔的膨胀而变薄，进而导致假腔血液渗出。
（2）主动脉假腔破裂或即将破裂。
2.处理策略术前合并左侧大量胸腔积血者，不建议术前行胸腔置管引流，因为若胸腔内压迅速降低，夹层假腔内压相对增高，可促进夹层主动脉壁外膜进一步破裂，建议术后再给予胸腔引流。
无严重呼吸困难胸腔引流应在术后12～24h以后进行，不要超过3天。严重低氧血症及呼吸困难者，则可在主动脉腔内隔绝6～8h。
3.胸腔置管引流术的注意事项（1）需要超声定位。
（2）每次抽取积液约～mL，第一次不超过mL。
（3）血性积液进行胸水常规、生化、细菌、真菌及瘤细胞培养等化验。
（4）每次抽取完，次日需复查超声或胸片，以明确胸腔积液的变化情况及是否出现胸腔积液包裹。
三、AD合并冠心病AD与急性冠脉综合征（ACS）均为心血管急症，具有极强的危害性，且症状相似，容易导致误诊漏诊，因而，临床应注意仔细鉴别。
1.AD行冠脉造影的指征（1）既往有心肌梗死或心绞痛。
（2）具有冠心病危险因素及家族史。
（3）B型AD患者合并不明原因心功能不全。
（4）具有脑梗塞或外周动脉硬化。
（5）年龄男性45岁，女性50岁以上。
2.治疗难点（1）急性期两者治疗存在矛盾。如ACS需要进行强化抗凝、抗血小板等治疗，而AD则禁行抗凝、抗血小板等治疗。
（2）AD与ACS相互促进，形成恶性循环。
3.AD与冠脉介入治疗时机（1）介入治疗
①非严重冠脉病变（狭窄＜80%），介入治疗在主动脉腔内隔绝术后1～3个月后进行，或在有心肌缺血证据时进行。
②ACS情况下，可在确保AD支架封闭理想情况下，同次住院完成冠脉介入。
③AD合并急性ST段抬高性心梗，也可以考虑同台完成。但要注意抗凝、抗血小板新药应用，禁用抗栓药。
（2）联合介入治疗
①是否同次行AD联合冠脉介入治疗，要考虑患者病情、AD撕裂程度及冠脉病变特点。
②同次住院AD和冠脉联合介入治疗时间宜在3～7天，最好24～48h内。
③冠脉病变仅处理病变靶血管。
④支架选择应充分考虑冠脉预后和夹层可能预后，尽可能选择裸金属或第二代药物洗脱支架，选择需要服用抗血小板时间较短的药物支架。
4.抗血小板治疗国外有报道称，降AD腔内隔绝术后行PCI和标准的抗血小板治疗安全可行。但抗血小板治疗时，应避免阿司匹林与氯吡格雷同一天给予负荷量。
（1）阿司匹林：术后24h给予阿司匹林mg，每日一次；如术后7天内行PCI，术前1天给予mg负荷量，其后mg，每日一次；如7天后行PCI，术后无需阿司匹林负荷量。
（2）氯吡格雷：主动脉腔内隔绝术48h后，给予氯吡格雷mg负荷量，其后75mg，每日一次，直至PCI术后6～12个月。
5.术后管理（1）联合用药，控制血压。常规血压控制在收缩压～mmHg,舒张压70～80mmHg；高龄患者血压控制在收缩压～mmHg，舒张压80～90mmHg。
（2）强化调脂、控糖、控制体重、进行康复指导训练。
（3）定期复查CT血管造影术（CTA）。
（4）注意鉴别术后胸痛的复发。
四、主动脉夹层远端再破口再发AD包括再发逆行性AD和支架远端再发AD，其发生率为1.2%，死亡率达25%。
1.AD远端再破口机制（1）组织学基础：AD管壁脆弱。
（2）解剖学基础：内膜与支架可发生相对移位。
（3）器械形态学：常规以近端锚定区的口径来选择支架，而疏忽了远端锚定区。
2.治疗措施（1）再次行主动脉腔内治疗，封堵远端新发破口。
（2）行外科主动脉置换术。破口位置比邻重要脏器及器官（如肾动脉），封堵破口会影响脏器血供。
（3）保守治疗。如降压、控制心率、密切观察等。
3.预防措施（1）仔细阅读CTA及主动脉造影结果，注意主动脉弓降部形态。
（2）支架选择上尽可能选择顺应近远端血管直径的支架。
（3）支架远端锚定区一定避免转弯、成角，选择内膜完整、水肿轻微部位。
（4）应用限制性支架。
（5）置入覆膜支架患者谨慎行MRI检查。
