临床麻醉学杂志年6月第32卷第6期：-
·病例报道·
下肢骨折手术“驱血”时突发肺栓塞死亡一例
蒋嘉吴安石岳云
作者单位：首都医科医院麻醉科
通信作者：岳云，Email：yueyun
hotmail. 讨论手术使患者发生肺血栓栓塞症（ＰＴＥ）和下肢深静脉血栓（ＤＶＴ）的风险明显增加，骨科手术ＰＴＥ的发生率可达０.７％～３０％［１，２］。ＰＴＥ的表现缺乏特异性，术中发生的ＰＴＥ最初常常表现为血流动力学的不稳定，情况迅速恶化，并在几小时内致患者死亡。处理ＰＴＥ的关键在于预防，特别是预防ＤＶＴ的发生［３］。对于高龄、制动时间较长，特别是行下肢关节置换及长骨骨折的患者，术前应行下肢超声检查。而一旦确诊或高度怀疑肺栓塞，除常规支持治疗和心肺复苏外，应综合患者的出血风险选择合适的抗凝或溶栓药物。溶栓治疗可能只对循环崩溃、出血风险低的大面积肺栓塞患者有益。ｒｔ-ＰＡ是目前ＰＴＥ最常用的溶栓药物，能快速溶解血栓，改善血流动力学，降低早期死亡率，但有显著的剂量依赖性出血风险［４，５］。为了减少术中出血，下肢骨科手术中常常需要使用止血带，在止血带加压前常常要用绷带进行“驱血”，从而进一步减少出血。２００２年，Ｄａｒｍａｎｉｓ等［６］报道了两例下肢手术患者（全膝关节置换一例和三踝骨折一例）在“驱血”上止血带后即刻出现肺栓塞并最终抢救无效死亡的病例。作者认为机械挤压特别是驱血动作使静脉血流突然加速，导致术前可能已经存在的栓子由远心端向近心端移动，最终导致肺栓塞。因此，下肢创伤特别是手术距离创伤发生的时间较长的患者不应该使用驱血带。
该例患者发病突然、病情危重，无法进行影像学检查从而得到有关栓子存在的确诊依据。然而，高龄、下肢长骨骨折、制动、术中使用了驱血绷带及止血带等危险因素，加上迅速出现呼吸和循环功能衰竭、ＰＥＴＣＯ２急剧下降、心电图呈ＳⅠＱⅢＴⅢ表现、低氧血症、以及心脏彩超的结果都高度提示患者出现了肺栓塞。患者在溶栓治疗后出现循环衰竭、胸腹部大量积液、血红蛋白急剧下降，虽然不能进一步进行影像学检查，同时家属也拒绝进行尸检，但上述表现都提示患者出现了溶栓后严重出血。该患者很可能在术前就已经存在下肢深静脉血栓，术前若能进行下肢静脉超声检查，并给予合理的抗凝预防治疗，和／或放置暂时的静脉滤器，应该可以防止进一步的ＰＴＥ发生。患者出现ＰＴＥ后，由于发现及时，并及时进行了心肺复苏和溶栓治疗，病情很快得到了稳定，但该患者是一位体重相对较低的老年女性，溶栓药物的剂量是否应该做出调整或者先选择出血风险较小的抗凝药物治疗还有待进一步研究。该病例还提示我们：在溶栓治疗过程中应密切监测凝血功能，在患者情况得到稳定后应及时补充血浆、纤维蛋白原等凝血物质。
综上所述，骨科下肢手术患者是发生ＤＶＴ的高危患者，积极有效的预防措施可以明显降低严重致死性ＰＴＥ的发生。而一旦发生肺栓塞，要评估出血风险，使用合理的抗凝和／或溶栓治疗，同时采取措施防止严重出血并发症的发生。
（参考文献略）
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