叶清教授
在8月12日中国心脏大会“肿瘤心脏病学”专场，来自美国爱因斯坦医学院的叶清教授作了关于放疗相关心脏损伤的报告。她开篇指出，当下半数以上癌症患者需要接受放疗，影响心脏的放疗主要发生在霍奇金病、乳腺癌、食管癌和肺癌患者，他们的心脏病死亡率增高1.5-3倍。早在-年，美国斯坦福大学就发表了三篇论文，初步阐述了"放疗后的心脏病"（Medicine46：-，），其作者团队来自心脏科、肿瘤科、病理科和外科，充分提示了在该领域跨学科合作的重要性。医院在年发表了对27例患者外科病理和尸检资料的分析，提示放疗诱发的心脏病可累及心包、心肌、瓣膜、冠脉等各个部位，患者多在40-50岁，累积放射剂量约为RAD（42Gy），在放疗后3-8年发病（HumanPathology27：-）。
放疗心脏毒性的危险因素包括：总辐射剂量、心脏受辐射的范围、同时使用有心脏毒性的药物、接受放疗时较年轻、合并心脏病的其他传统危险因素如吸烟和高血脂等。
继而，叶教授扼要阐述了放疗诱发的冠心病、心包疾病、心肌病和瓣膜病四个话题。
1.放疗诱发的冠心病霍奇金病存活者致死性心梗发病率增加2-8倍，其中儿童期即接受胸部放疗的患者风险最高。显微镜下可观察到冠脉内皮纤维化和血栓形成。
关于其发生机制的假说有两个要点，一是放疗后短期（数月内）发生的微血管损伤，通常没有症状，但导致侧支代偿/血流储备下降；二是累积性冠状动脉损伤，发生于放疗后数年甚至数十年，引起心肌局域性缺血。
由于放疗导致的心脏缺血多为冠脉多支病变和近段病变，治疗可考虑行PCI或CABG，但目前的血运重建策略遵循通用原则、而没有足够研究证据支持放疗所致缺血性心脏病的特异性治疗，这是一个待探索的研究空白区。叶教授提醒，在采用"通用"治疗时，应注意癌症患者的特殊情况，例如他们普遍存在的高凝或易出血状态对抗血小板治疗策略的影响、放疗患者胸部瘢痕对手术的影响等，同时强调需要心内、介入、心外、肿瘤、影像、精神心理等多学科的深入对话与合作。
2.放疗诱发的心包疾病显微镜下，放疗患者心包外的脂肪组织被纤维组织代替，呈"蛋壳样"包裹。发生急性心包炎时，应给予非甾体类抗炎药（NSAID），同时继续癌症治疗；慢性心包积液通常发生于放疗后3-6年，可行心包穿刺或外科心包切除；如果心脏全层累及，患者出现心衰，则遵循心衰治疗原则；后期出现缩窄性心包炎，只能依靠外科治疗，但患者预后极差。
3.放疗诱发的心肌病放疗诱发心肌病的镜下表现为心肌细胞和血管周围大量纤维化，患者射血分数可能正常，但会出现舒张功能障碍。如果超声心动图斑点追踪提示左室纵向应变值下降，则患者预后极差。
4.放疗诱发的瓣膜病在霍奇金病幸存者中，心脏瓣膜病发病率高达6%-40%，表现为瓣膜增厚、钙化，而并不出现如风湿性瓣膜病的瓣膜融合，因而治疗手段也有一定差异。发病前有很长的潜伏期，并与放疗累积剂量有关。
叶教授提供了她接诊的一个病例：65岁女性，40年前左侧乳腺癌行乳癌根治术和放射治疗，最近出现呼吸困难，体检提示白内障、胸廓严重瘢痕畸形、左臂淋巴水肿，CT提示胸腔积液，冠脉粥样硬化并多处钙化，二尖瓣和主动脉瓣膜增厚、瓣叶运动受限，肺动脉和三尖瓣病变较轻。
叶教授指出，这是一例典型的放疗所致瓣膜病，她请现场医生"票选"治疗方案：
A.开放性主动脉瓣和二尖瓣置换手术（SAVR和MVR）；
B.仅实施经导管主动脉瓣置换（TAVR）；
C.经导管主动脉瓣和二尖瓣置换（TAVR和TMVR）。
叶教授团队最终选择了方案B。患者随访1年时心功能恢复至NYHAI级，症状显著减轻。
小结：
(1）接受早期放疗技术（剂量较大、缺乏防护）的患者，心脏损伤发病率和死亡率高；
(2）积极干预经典的心脏病危险因素，改善生活方式；
(3）通过心脏超声、负荷试验等，早期筛查和发现患者；
(4）多学科合作至关重要。
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