患者，男/70岁，主因：突发左侧肢体活动不利，加重伴意识障碍3周
病例特点：
1、3周前突发左侧肢体活动不利，言语不利，外院脑CT和MRI：右侧大面积脑梗死，予以静脉溶栓治疗，意识逐渐转差，复查脑CT：梗死区出血，予以去骨瓣减压术，后因肺部感染行气管切开，经过治疗意识逐渐转清，为进一步治疗收入我科
2、既往史：高血压，阵发房颤
3、入院情况：神清，自动睁眼，可以简单遵嘱，气管切开状态，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧肢体0-1级，右侧肢体2-3级，左侧巴氏征（+）
治疗经过：入院时做心电图：窦性心律，心率：80次/分，次后间断出现快速房颤，次/分左右，予以可达龙转复效果不佳，间断发热，体温最高39°c，复查超声心动图：双房轻度扩大，左室壁对称性增厚，二尖瓣和三尖瓣中度反流，肺动脉压力：55mmHg，EF：肺CT：双侧胸腔积液，双肺下叶外压性膨胀不全，双下肢静脉彩超：双侧股总静脉，左侧胫后静脉血栓，D-二聚体：21.6，血常规：WBC：，中性粒分类：84%，血小板：，降钙素原：11.89，白蛋白：33g/l。
针对这个病人我们专门进行了病例讨论：
1、讨论目的：
（1）脑梗死原因？
（2）房颤性质？需要转复吗？
（3）血小板下降原因？
（4）目前双下肢深静脉血栓形成，能否抗凝治疗？
（5）双侧胸腔积液原因？
（6）发热原因？
2、讨论结果：
（1）患者突然起病，外院脑核磁：右侧大脑半球大面积脑梗死，予以静脉溶栓，后出现出血转化，结合既往史及入院后心电监测均提示房颤，考虑此次脑梗死的原因是心源性栓塞
（2）患者既往就有房颤病史，超声显示：双房扩大，所以考虑持续房颤，此次我们曾经予以可达龙转复但效果不佳，同时转复有造成血栓再次脱落风险，所以不予以转复治疗，控制心率即可
（3）血小板在外院最低降至，结合化验及辅助检查结果，考虑双下肢急性静脉血栓形成，血小板短时间消耗所致
（4）入院后D-二聚体持续升高，双侧股静脉血栓，肺动脉压力较高，不排除非致命肺栓塞可能，应该予以抗凝治疗，但是患者此次出血性脑梗死，抗凝有诱发再出血可能，权衡利弊后我们决定抗凝治疗，予以克赛0.6QD
（5）双侧胸腔积液首先考虑肺外因素：心功能不全最常见，其次低蛋白血症，肝及肾功能不全，根据检查结果我们考虑右心功能不全可能是双侧胸腔积液的原因
（6）患者曾经外院出现两次菌血症，我院检查无明显肺部感染证据，考虑深静脉导管PICC可能性大，予以拔除
经过2周左右治疗：患者病情逐渐稳定，体温降至正常，心率稳定在70-80次左右，D-二聚体明显下降，胸腔积液减少，心脏超声：肺动脉压46mmHg，双下肢超声：深静脉血栓消失！
PS：对于老年重度颅脑损伤患者，往往合并基础疾病和并发症较多，稳定这些疾病和并发症是最终恢复的基石！
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