撤机过程中超声评估：心脏、膈肌、胸膜、肺脏（2）
重症行者翻译组陈上仲译胡才宝校
三.评估胸腔积液
考虑到去除胸腔积液是否会增加撤机成功的可能性，回顾胸腔积液对呼吸功能的生理方面影响是有用处的。胸膜腔内液体积聚导致靠近胸腔积液部分的肺松弛性膨胀不全，这与胸腔积液的静水压相关。通过肺脏超声能迅速的观察肺膨胀不全的程度。大量的胸腔积液可以导致整个肺叶甚至整个肺不张，不张的肺含气量减少，导致能进行有效气体交换的肺泡通气减少。即使大量的胸腔积液也可能不影响氧合功能，这是因为非氧合的不张肺组织血流量减少的结果。
在胸腔积液区域胸膜脏层与壁层之间结构会改变，此时胸壁的弹性回缩不再对抗肺的弹性回缩。导致肋间肌张力下降，胸廓向外膨胀。膈肌与脏层胸膜失偶联，膈肌在肺膨胀时的作用减弱。大量胸腔积液使胸膜腔压力增高，甚至改变了同侧膈肌的屈曲状态，这将改变膈肌前负荷功能，膈肌只有在标准的屈曲位置时才有最佳的前负荷功能。
基于已知的胸腔积液生理学负效应，考虑移除胸腔积液能否增加撤机的成功率是合情理的。这是一个直接的有吸引力的概念，基于临床观察的经验，在自主呼吸病人移除胸腔积液可以直接改善呼吸困难和呼吸窘迫。Ahmed等在机械通气支持病人中，开展移除胸腔积液的研究发现：在氧分压（PO2）方面没有差异，但是肺动脉嵌压、中心静脉压、肺分流分数均减少，而与之相伴的是氧耗和氧供的增加。Doelken等报道移除胸腔积液前后，在PO2、生理无效腔、静态或动态的呼吸系统顺应性以及吸气末气道阻力方面没有改善，而肺被动膨胀做功从3.42J/L减少到2.99J/L。这一机械通气做功的减少，提示自主呼吸病人也存在这一做功的减少。而Razazi等报道在呼吸系统顺应性、吸气末跨肺压、氧合指数以及呼气末肺容积方面有改善。在ARDS病人中有较小的氧合改善。在胸腔积液移除后3小时、24小时测量发现，这些改善持续存在。最近一篇包含5篇研究例病人的meta分析表明，在移除胸腔积液后，总体上氧合指数有18%的改善。在病人结局方面，Kupfer等报道内置导管持续胸腔积液引流，与减少机械通气天数相关（3.8±0.5vs6.5±1.1天）。这是一项回顾性非随机观察性研究，平均胸腔积液是1.2L。Talmor等在另一项回顾性研究中报道，在需要PEEP支持的ARDS病人中，移除胸腔积液后氧合有改善。
虽然在气体交换、呼吸力学方面的改善缺乏一致性，但是重症医护人员也不能对移除胸腔积液气失去信心。基于超声理论的推导，在肺脏超声检查时，可视化的观察大面积无功能的膨胀不全的肺，以及经验性观察在自主呼吸病人中胸腔积液移除可迅速改善呼吸窘迫。这些均提示胸腔穿刺术可以改善拔管成功的可能性，尤其在将要试图拔管或SBT失败的心肺功能处于临界状态的病人。
在选择移除胸腔积液时，重症医护人员需要考虑几个因素。机械通气病人在超声引导下行胸腔穿刺术导致并发症的风险低。胸腔积液的量可通过超声进行精确的评估，但是具体多少积液量需要移除胸腔积液仍不明确，因为上述研究均是在大量胸腔积液情况下进行。在撤机过程中，移除少量的胸腔积液就能带来正面影响的可能性较小，而移除胸腔积液越多，其改善拔管成功的可能性越高。表3总结了面对胸腔积液时有可能应用于撤机的方法。据一项单中心的回顾性研究报道，临床医生更倾向于选择在胸腔内留置导管来持续胸腔积液引流，而不是单次的胸腔积液移除。
四.肺通气的评估
肺脏超声指导ICU病人撤机过程的价值起源于以下观察----在一阶段的机械通气之后自主呼吸的初期与危重病人肺通气缺失相关。在SBT之前和SBT结束时，肺脏超声评估对探测肺通气缺失是十分有用的。预测拔管后呼吸困难与肺通气缺失相关，而与如心源性、呼吸源性、膈肌源性等原发性因素无关。
Soummer等研究证实肺脏超声通过识别整体或局部肺复张来预测撤机失败具有一定的准确性。肺脏超声评分（LUSscore）被验证可用于提供肺通气改善方面的量化比较。这个评分来源于超声影像到数值的转变，该评分采用指定区域的最差值来计算。最终的得分是分数的总和从0-36分，肺脏超声观察指定的12个区域，每个区域0-3分。12个区域的前、侧、后分区按POC肺脏超声一致推荐的解剖标志分。每个区域的四类超声影像相对应不同的肺通气程度（如表4）。当肺脏超声评估12个区域得分，能精确反映肺通气程度后，下一步应该评估后续阶段肺通气改变情况，如治疗前后的改变。为了这一目的，肺脏超声动态肺再通气评分能够计算每个区域增加的点数，如增加1、3、5点相对于肺通气轻、中、重程度的增加，相反肺通气程度减少的点数也是一样。
在撤机过程中肺脏超声通过检测SBT期间肺通气，可以准确预测拔管后呼吸困难的发生。
在撤机失败出现拔管后呼吸困难的病人，评分是增高的。这与原发病因和肺部基本条件无关。通过对比，发现病人是否成功撤机的肺脏超声评分截断值仍然有重要意义，定义预测85%撤机失败阳性的截断值是17，撤机失败阴性的截断值是13（阴性似然比0.20）。25%病人评分在13-17之间，其预测是否成功撤机是不确定的。表5总结了应用于撤机的肺脏超声评分（如表5）。在识别撤机失败与否方面，肺脏超声评分比B型尿钠肽、经胸心脏超声要准确。
肺脏超声除了在SBT结果方面的预测价值，在呼吸衰竭管理方面也有潜在的作用。肺脏超声可以评估各区域肺通气情况。区域的数字化评分可以识别各区域在肺复张的比例，及其在不能维持病人自主呼吸所占的比重。整体和局部的肺复张评估能为撤机失败病因分析提供有用的信息。这一信息可以用来优化病人SBT之前的条件，通过检测和治疗改变肺通气模式，如由于胸水压迫的肺不张区域和阻塞性肺不张等。因此，肺脏超声有助于选择正确的SBT时机。机械通气期间高的肺脏超声评分提示目前患者还不足于准备开始撤机。而低的评分有助于缩短撤机时间和呼吸机应用时间。在SBT后任何治疗策略的作用能通过实时肺脏评分的改变来进行床边监测。这类研究正在进行并且初步研究结果近期已经发表在ESICM上。在撤机过程中，应用肺脏超声评估肺通气有一定的局限性。超声是平面影像技术，并不能呈现全景。因为通气肺组织阻碍超声显像，所以病变肺组织被通气肺组织围绕时将不被显示出来。这类限制在危重病人相对较少，因为危重病人疾病的特征常常是病变累及脏层胸膜，超声可显像观察。最后，目前认可肺脏超声评分作为研究工具的应用价值，但是在繁忙的ICU对一线医护人员来说也许过于繁琐。尽管有这些限制，但是肺脏超声仍是十分有效的床边评估工具，在SBT期间可实时评估肺。基于目前有效的文献，表明肺脏超声检查（包括基础的检查以及SBT期间、之后反复的评估）对撤机过程的常规管理是十分有用的。需要更多的前詹性的研究去验证这一技术并增加这一技术价值的证据。今后的研究也许会将肺脏超声与呼吸浅快指数、超声膈肌功能等结合起来提高肺脏超声评分的预测价值。
总结
常规临床实践，生理学及已知的各种撤机失败病因均支持应用超声识别撤机失败高风险的患者。当超声应用于诊断撤机失败原因时，临床医生可以应用这一信息来优化生理功能，从而提高成功撤离呼吸机的可能性。高级CCE可以帮助医护人员检测左室收缩和舒张功能，而经胸超声也能通过检测缺失的肺通气、胸腔积液、膈肌功能不全来提供帮助。然而，导致撤机失败通常是多因素的，当多种因素参与撤机失败时，超声通常不能识别其中哪一因素导致撤机失败。例如，左室舒张功能障碍合并膈肌功能障碍、肺通气缺失的病人，在撤机过程中可能出现呼吸做功增加，心脏负担增加，最终导致左室舒张压增高相关的撤机失败，出现心源性肺水肿。超声可以识别这一过程并引导直接干预。虽然超声可以提供十分有用的心脏和胸腔信息，但如果这类病人同时合并严重肺气肿和气道清除能力缺失（超声均可以检测），病人仍然可能拔管失败。图1提供了在撤机过程中评估各相关因素的方法。通过使用这个方法，一些指令是被中止的。在SBT期间、在用上正压通气之前、在拔管失败再插管之前，超声心动图评估撤机失败病人呼吸困难等情况，应该尽可能及时、密切。同样的，肺脏超声应用与SBT、撤机试验失败紧密结合。SBT期间呼吸、心脏负荷出现迅速改变，通过超声实时扫描能够观察到这一改变。超声结果通常要与复杂的临床情况相结合。重症医护人员有独特的优势应用超声进行床边撤机失败评估，因为他们对病人的临床情况有全面的了解。推论，超声不能作为病人是否能成功撤机的决定因素，而是识别撤机失败高风险患者及其撤机失败的因素，从而指导干预措施提高下次成功撤机的可能性。在临床评估撤机失败的病人，超声可以增加预测准确性，而在其它情况下，超声有助于识别撤机失败的病因。
结论
这篇综述概述了在撤机过程中应用超声的价值。虽然没有研究证实应用超声可以改善结局，但本篇综述建议重症医护人员应用超声来识别引起撤机失败的原因，因为这可以引导正确的治疗干预。当使用超声进行该项评估时，最后将评估心脏与胸腔（膈肌、肺、胸膜腔）相结合，而不是使用一项有限的检查方法。结合多系统的超声扫描结果可以帮助临床医生进行综合的分析。超声是否改善撤机过程，以及如何与其它临床指标相结合有待进一步更多的调查研究。
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