第十九单元阑尾炎
阑尾腔阻塞：是最常见的病因切口感染：最常见化脓或穿孔性阑尾炎中切口感染是最常见的术后并发症。婴幼儿急性阑尾炎①病情发展较快且重，早期即出现高热、呕吐等。②右下腹体征不明显，很少有局部明显的肌紧张③穿孔率可达30%，并发症及死亡率也较高。且儿童急性阑尾炎穿孔最易形成弥漫性腹膜炎。老年人急性阑尾炎①症状隐蔽、体征不典型，很容易延误诊治。
第二十单元 直肠肛管疾病
管的括约肌功能主要依靠肛管直肠环。
齿状线以上向上沿直肠上动脉到肠系膜下动脉旁淋巴结；向两侧经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结，向下穿过肛提肌至坐骨肛管间隙，到髂内淋巴结。齿状线以下向下外经会阴及大腿内侧皮下注入腹股沟淋巴结，然后到髂外淋巴结或穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结。
（1）齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受阴部内神经支配，痛觉敏锐；2）齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；3）齿状线以上是直肠静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉经肛门静脉回流至腔静脉；4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。
齿状线上
齿状线下
上皮
单层立方
复层扁平（鳞）
动脉
直肠上、下A
肛门A
静脉
直肠上V从-肠系膜下V-门V
直肠下V从-髂内V-下腔V
淋巴
肠系膜下LN、髂内LN
腹股沟浅LN
神经
植物N
躯体N
直肠指检可使约75%的早期直肠癌得到确诊。直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。
.肛门周围脓肿：肛门周围皮下脓肿最常见坐骨肛管间隙脓肿（坐骨直肠窝脓肿）：较常见骨盆直肠间隙脓肿（骨盆直肠窝脓肿）：少见，但很重要
根治性手术是有以下4种手术。1.经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）适用于距肛门缘px以内的直肠癌。原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌。左下腹永久性乙状结肠单腔造口。我其实是很同情做miles手术的病人，首先是手术创伤大，肛门没了，腹壁还得造个瘘口，永久佩戴肛门袋，同时盆神经和骶前神经也或多或少的被破坏，影响生活质量。2.经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）又叫直肠前切除术。适用于直肠癌下缘距肛门px以上者，手术时尚能留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合。3.经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术（Hartmann手术）若病人因年老、体弱等原因不能行Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人，可行经腹直肠癌切除，远端直肠缝合封闭，近端结肠做人工肛门。4.拉下式直肠癌切除术适用于直肠癌下缘距肛门7～px之间的病人。5.全直肠系膜切除（TME）
第二十一单元 肝脏疾病
胆道系统目前最主要的侵入途径，也是细菌性肝脓肿最常见的原因。引起细菌性肝脓肿最常见的致病菌是大肠杆菌和金黄色葡萄球菌
5.体征肝区压痛和肝大最常见。右下胸部和肝区有叩击痛。有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。B超及CT检查有决定性诊断价值。必要时可在肝区压痛最明显处或超声引导下行诊断性穿刺，抽出脓液可证实本病。
细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别
细菌性肝脓肿
阿米巴性肝脓肿
病史
继发性胆道感染或其化脓性疾病
继发于阿米巴痢疾后
症状
病情急骤严重，全身脓毒血症状明显，有寒战，高热
起病较缓慢，病程较长，可有高热，或不规则发热、盗汗
血液化验
白细胞计数及中性粒细胞可明显增加。血液细胞培养可阳性
白细胞计数可增加，如继发细菌感染，血液细菌培养阴性。血清学阿米巴抗体检测阳性
粪便检查
无特殊发现
部分病人可找到阿米巴滋养体或结肠溃疡面（乙状结肠镜检）粘液或刮取涂片可找到阿米巴细菌
脓腋
多为黄白色脓腋，涂片培养可发现细菌
大多这要棕褐色脓液，无臭味、镜检有时可找到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片或培养无细菌
诊断性治疗
抗阿米巴药物治疗无效
抗阿米巴药物治疗有好转
脓肿
较小，常为多发性
较大，多为单发，多见于肝右叶
治疗
切开引流
穿刺引流
原发性肝癌最主要的转移部位是肝内播散
血清甲胎蛋白（α-FP，或AFP）测定：对原发性肝癌的诊断有肯定价值，甚至可以发现极小的肝癌，以至于在B超及CT检查时尚不能定位的癌肿。其缺点是只有70%左右肝癌病人AFP检测呈阳性反应。 4.定位诊断：超声—大于50px的肿瘤；放射性核素检查—75px以上，可鉴别血管瘤；普通CT—50px的肿瘤；选择性肝动脉造影—直径小于25px的癌肿。
.继发性肝癌常为多发灶、散布在两肝，一般没有肝硬化，甲胎蛋白试验均为阴性，肝功能多较好。 3.主要的鉴别方法为检查肝脏以外器官有无原发癌肿病灶。
）贲门周围血管可分成4组：冠状静脉胃短静脉胃后静脉左膈下静脉
第二十三单元 胆道疾病
B型超声检查常常作为胆道结石、肿瘤、囊性病变诊断的首选方法，还可用于阻塞性黄疸的鉴别诊断。（1）诊断胆道结石：诊断胆囊结石的准确率可达95%以上正常肝内胆管直径小于2mm，B超不能显示
经皮经肝胆管造影和引流PTCD即在PTC的基础上，通过原穿刺针将细导管置入胆管内引流，主要用于严重梗阻性黄疸的病人。它既可防止胆漏的发生，又可暂时缓解黄疸，改善肝功能，为择期手术做准备。此外，对胆管炎病人还可通过引流管进行冲洗和滴注抗生素。对于梗阻性黄疸而不能立即行手术治疗的病人，PTCD可作为一种减轻黄疸的方法。
（4）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：应用纤维十二指肠镜从乳头部插管至胆管或胰管内，作逆行直接造影，可了解十二指肠乳头情况，清晰地显示肝内、外胆管，了解、判断肝内外胆管梗阻的部位和病变范围。5）CT、MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）：具有成像无重叠、对比分辨率高的特点。能清楚显示肝内、外胆管扩张的范围和程度、结石分布、肿瘤部位、胆管梗阻的水平以及胆囊的病变等。此类检查无创、安全、准确。
胆囊切除是治疗胆囊结石首选有效治疗方法。
胆总管探查指征：①急性化脓性胆管炎、慢性胆管炎、管壁增厚；②胆总管内结石或异物；③阻塞性黄疽；④从手术探查或术中造影发现肝胆管病变；⑤胆总管显著扩张；⑥胆囊管显著扩张而胆囊内为细小结石者；⑦胰腺头肿大、胆总管明显扩张、有急性胰腺炎病史；⑧有梗阻性黄疽病史。胆其典型的临床表现为Charcot三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。顺序也要注意，痛后热是外科病的特点，内科常是热后痛囊坏疽穿孔易导致弥漫性腹膜炎及感染中毒性休克。
急性梗阻性化脓性胆管炎（重点）AOSC 1、最常见原因是胆管结石（76%～88.5%），其次为胆道蛔虫（22.6%～26.6%）和胆管狭窄（8.7%～11.0%）。本病发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征。
①通常采用的是胆总管切开减压、T管引流。术后拔除T管的时间最短为,术后14天.②胆囊造口术一般难以达到有效的胆道引流，不宜采用。胆管癌 临床表现本病多见于60岁以上男性。90～98%的病人主要表现为进行性加重的梗阻性黄疸，伴上腹部胀痛、恶心、呕吐、体重减轻、肝肿大。肝门部的胆管癌最常见，它的黄疸出现较早，B超可见肝内胆管扩张。若为胆管下端癌，则Courvoisier征可为阳性（梗阻性黄疸同时可触及肿大而无触痛的胆囊）。病
协和习题45．如为胆管下端癌(下段癌)其治疗是
A胆管局部切除
B胆总管空肠Roux—Y胆道重建术
C胆囊空肠改良式Roux—Y吻合术
D胰十二指肠切除术
E胆囊空肠Roux—Y型吻合术
45．答案；D
Whipple术适应症：下部胆管癌、胰头癌、壶腹癌和十二指肠癌。
(53—56题)
A胆囊切除术
B胆囊造口术
COddi括约肌切开成形术
D胆囊切除加胆管空肠Roux—Y吻合
E胆囊切除加胆总管探查引流术
协和习题53．胆囊多发性小结石有黄疸史宜采用
53．答案；E
协和习题54．慢性胆囊炎合并胆囊积水宜采用
54．答案；A
协和习题55．肝内胆管大量泥沙样结石宜采用
55．答案；D
协和习题56．胆囊积脓穿孔合并感染性休克宜采
56．答案；B
第二十五单元 周围血管疾病
临床上按肢体缺血程度，可分为3期：1、局部缺血期2、营养障碍期 3、坏死期主要临床表现：①患肢怕冷，皮肤温度降低；②皮肤色泽苍白，或发绀；③感觉异常；④患肢疼痛，早期即间歇性跛行或静息痛；⑤长期慢性缺血导致组织营养障碍改变；⑥患肢的远侧动脉搏动减弱或消失；⑦患肢在发病前或发病过程中出现反复发生的游走性浅静脉炎；⑧患肢末端严重缺血，产生干性坏疽，脱落后形成经久不愈的溃疡。
动脉瘤按病理分有真性、假性、夹层动脉瘤三类，假性动脉瘤多为创伤引起，血管壁部分由纤维组织构成的局部扩张。单纯性下肢静脉曲张
静脉壁薄弱和静脉内压持续升高小腿浅静脉曲张后皮肤营养不良而萎缩、瘙痒、色素沉着、湿疹和溃疡形成。大隐静脉瓣膜功能试验（Terndelenburg试验）深静脉通畅试验（Perthes试验）交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）
第二十六单元胸部损伤
多根多处肋骨骨折（包括两根两处）时有反常呼吸运动和纵隔扑动吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。
反常呼吸（连枷胸，也称浮动胸壁）：（前胸壁软化）吸气内陷、呼气外膨：
纵隔扑动：软化区较大，呼吸时两侧胸膜腔压力不平衡，纵隔左右摆动（吸健呼患，纵隔在健侧和正中间摆动），造成PaO2↓和CO2↑
：肺痿缩在30﹪以下者，常无明显症状，可自行吸收，不需要特殊治疗。
损伤性血胸的病理生理：内出血→肺萎陷→纵隔向健侧移位→不凝血或凝成血块→感染→脓胸
成人血胸量≤0．5I．为少量血胸，0．5～1．0L为中量，1．0L为大量血胸。
气胸、血胸最本质病生理就是压迫！
胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似，即：l，感染时白细胞计数明显增加，比例达l00：l可确定为感染性血胸。
心包压塞三联征（Beck三征）：静脉压升高（CVPpxH2O或颈静脉怒张）心音遥远
血压降低，脉压减小
第二十七单元脓胸
外上向内下的斜行弧线形阴影。液气胸时有液平出现。胸穿抽得脓液是最确切的诊断。
急性脓胸在病程上超过几周为慢性脓胸6周
第二十八单元肺癌
CT：对早期肺癌及判断有无淋巴结转移很有价值
痰细胞学检查：准确率80％以上，连续数日重复送痰
支气管镜检查：适用于中央型肺癌，可取病理
纵隔镜检查：直视下判断纵隔淋巴结有无转移。
放射性核素肺扫描
经胸壁穿刺活检：周边病灶，可发生气胸
转移灶活组织检查
胸水检查
剖胸探查
食管癌按病理组织形态学特征分成髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。食管癌的病理组织细胞学绝大多数是鳞状上皮细胞癌。各种病理类型有其不同的表现形式、临床症状、治疗方法和预后估测。髓质型是食管癌较多见的类型，约占55%～60%。肿瘤累及食管壁全层，向腔内外同时生长，出现中度梗阻。食管造影显示明显充盈缺损、粘膜中断破坏有浅溃疡形成、病变较长，恶性程度较高。蕈伞型仅次于髓质型，约占15%～20%，肿瘤从食管壁向腔内突出，侵犯一侧壁扁平样肿物，梗阻症状轻。食管造影呈现食管一侧壁有碟形充盈缺损，基底小而瘤体大类似蕈藻，此型手术切除率高，预后较好。溃疡型仅占10%～15%，肿瘤发生一侧管壁向周围伸延，中央有深大溃疡，边缘不整齐，溃疡易于穿透入周围组织，梗阻症状轻。食管造影显示肿瘤于一侧壁，侵入肌层有巨大龛影，边缘不整齐，易于出现食管气管瘘。缩窄型，也称硬化型，约占10%。肿瘤环形侵犯食管壁形成狭窄，梗阻出现较早，病变不长。食管造影显示病变处食管高度狭窄而致梗阻，近端食管明显扩张，手术切除率高，预后较差。腔内型较少见约占2%～5%。肿瘤呈息肉样突入腔内，有短蒂也有无蒂。梗阻症状轻，食管造影病变段扩张腔内有椭圆肿物，手术切除率高，预后好。
（1）诊断：
早期食管癌X线表现：
1、局限性粘模皱襞增粗和断裂
2、局限性管壁僵硬
3、局限、小的充盈缺损
4、小龛影
早期：局限＋小
晚期食管癌X线表现：一般为充盈缺损、管腔狭窄和梗阻
晚期：缺损、狭窄＋梗阻串珠样改变（就是曲张静脉），
第三十单元原发纵隔肿瘤
神经源性肿瘤：多位于后纵隔脊柱旁肋脊区内从
脊柱内脊髓发出脊神经，当然要靠后
畸胎瘤与皮样囊肿：多位于前纵隔，接近心底部的心脏大血管前方
胸腺瘤：多位于前上纵隔想想胸腺位置还是考上一点的
骨筋膜室综合征：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群濒临缺血性肌挛缩─缺血早期缺血性肌挛缩─较短时间而程度较重的不完全缺血坏疽─广泛长时间完全缺血
①骨折部的旋转移位、分离移位必须完全矫正。②成人下肢骨折缩短移位不超过25px。③向前或向后轻微成角移位，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矫正。向侧方成角与关节活动方向垂直，日后不能自行矫正，必须完全复位。④肱骨干稍有畸形，对功能影响不多；前臂双骨折要求对位对线都好，否则将影响前臂旋转功能。⑤长骨干横骨折，复位如能端端对接，对位应至少达1/3左右，干骺端骨折侧方移位经复位后，至少应对位达3/4左右。⑥儿童处于生长发育时期，下肢骨折缩短50px以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行矫正。
血肿机化演进期一过程在骨折后2周完成。．原始骨痂形成期般需4～8周。
骨痂形成塑型期般需8～12周。
骨折的局部表现：三大特有体征：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感；三大一般体征：疼痛与压痛、局部肿胀与淤斑、功能障碍。
肱骨干骨折的表现及诊断可有局部肿胀、压痛、畸形、反常活动及骨擦感等症状。合并桡神经损伤时，有垂腕、各手指掌指关节不能伸直，拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区。
肱骨髁上骨折1．好发年龄以10岁以下儿童为多可发生前臂肌缺血性坏死，纤维化以后形成缺血性肌挛缩，导致爪形手畸形，造成严重残疾。神经损伤：包括迟早中原闹炊烟（即尺爪中猿桡垂腕）。
尺神经受伤后，除手部尺侧皮肤感觉消失外，环、小指掌指关节过伸，指间关节屈曲呈爪形，表现为“爪形手”：拇指不能内收，其他四指不能外展及内收。肱骨髁上骨折偶可引起正中神经挤压性损伤，骨折复位后往往能自行恢复。损伤后表现为“猿手”：可出现拇、示、中指不能屈曲，拇指不能外展和对掌，手掌桡侧三个半手指感觉障碍。
第三十三单元下肢骨折
股骨颈骨折血供有3个来源：①股骨头圆韧带内的小凹动脉：它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头的凹窝部。②股骨干滋养动脉升支：对股骨颈血液供应很少。③旋股内、外侧动脉的分支：是股骨颈的主要血液供应来源。
位分类：①股骨头下骨折：②经股骨颈骨折3股骨颈基底骨折
按X线表现分类：①内收骨折：内收骨折是指Pauwels角（远端骨折线与两髂嵴连线所成的角度）大于50°的骨折，属于不稳定骨折，容易移位。②外展骨折：外展骨折是指Pauwels角小于30°的骨折，属于稳定骨折，临床表现：外伤后患髋疼痛，多数不能站立行走。
（1）伤侧足呈45°～60°的外旋畸形，患肢缩短。（2）患髋有压痛，下肢轴向叩痛。
（3）Bryant三角底边短缩，股骨大转子顶端在Nelaton线之上，大转子明显突出。（4）“嵌插”型骨折的病人有时仍能行走，疼痛很轻，但必有一定的外旋畸形。
（一）非手术疗法
（1）无明显移位的外展“嵌插”型骨折，可用持续皮牵引6～8周。3个月后考虑扶腋杖下地行走。骨折愈合后，一般在6月后，可脱离腋仗行走。非手术疗法，不进一步加重血供的破坏，故股骨头的坏死率底
（2）内收骨折或有移位的股骨颈骨折，先作皮牵引或胫骨结节处骨牵引，定患肢于外展内旋位。7～10日内进行内固定术。
（3）65岁以上病人的股骨头下骨折，发生股骨头缺血性坏死的机会较多，骨折不愈合，如全身情况许可，可作人工股骨头置换术或全髋置换术。
（2）对年龄过大、体力较差，不宜作手术内固定或人工股骨头置换术者，可作皮牵引，保持下肢于中立位，病人半卧位，3月后，骨折岁未愈合，但仍能扶腋仗下地活动。(-2-)
（5）儿童和青壮年的股骨颈骨折，往往需要很大的暴力才会造成骨折，以低位经颈骨折为主。由于儿童股骨头血液供应与成人不同，因而很容易发生缺血性坏死，故应采用内固定治疗。
（6）陈旧性股骨颈骨折不愈合，可作人工股骨头置换术或内固定术。
二）手术疗法（1）手术指征1.内收型有移位的骨折2.65岁以上股骨头下型骨折3.青少年的股骨颈骨折4.股骨颈陈旧性骨折不愈合、影响功能的畸形愈合、股骨头坏死或合并髋关节骨性关节炎等可采用手术治疗。（2）手术方法1.闭合复位内固定2.切开复位内固定3.转子间截骨矫正力线4.植骨或血管移植，重建或改善血循环5.人工关节置换术
股骨干骨折胫骨中上段的横切面是三棱形，至下1/3呈四方形，两者移行交接处，骨的形态转变，是容易发生骨折的部位。
胫腓骨骨折胫骨上1/3骨折时小腿下段的严重缺血或坏死，
（2）胫骨中1/3骨折时，易造成缺血性肌挛缩或坏疽，
下1/3段骨折愈合较慢，易发生延迟愈合或不愈合。
第三十四单元脊柱和骨盆骨折
脊髓震荡：脊髓遭受强烈震荡后，可有暂时性功能抑制，发生传导障碍。伤后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失。几分钟或数小时可完全恢复。
第三十五单元关节脱位
第三十八单元骨与关节感染
化脓性骨髓炎的感染途径
急性血源性骨髓炎儿童多见，好发于胫骨上段和股骨下段，其次为肱骨和髂骨。发病前常有外伤史。起病急骤，有寒战，继而出现高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁不安、呕吐与惊厥，严重者可发生昏迷或感染性休克。早期患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌肉痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动活动，局部皮温高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后可出现局部水肿，压痛更加明显，说明已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛却更为明显，严重时可发生病理性骨折。
化脓性关节炎为关节内化脓性感染，多见于儿童，好发与髋、膝关节。最常见的致病菌为金葡菌
慢性骨髓炎当急性骨髓炎炎症消退后，若留有死骨、窦道或死腔即为慢性骨
骨与关节结核骨与关节结核是一种继发性病变，约90%继发于肺结核，少数继发于消化道结核或淋巴结核。骨与关节结核包括骨结核、滑膜结核和全关节结核。脓肿常局限于病灶附近，一般没有红、热，故称冷脓肿或寒性脓肿。病
局部治疗：包括局部制动、脓肿穿刺、局部注射抗结核药物和手术治疗。若全身情况好转，可进行病灶清除术。适应证有：①任何部位的骨关节结核、有明显死骨或较大脓肿不易自行吸收者；②窦道流脓经久不愈者；③单纯骨结核或滑膜结核经药物治疗未能控制，即将发展成全关节结核者；④病灶清除术应做好术前准备：抗结核药物至少要在术前应用2周；积极增强体力；对凝血功能较差的病人，应在术前给予维生素K和安络血等药物；因混合感染而体温升高的病人不宜作大范围的病灶清除手术。
脊柱结核在全身骨与关节结核中发病率最高
手术疗法：对有手术指征的病人，尽可能彻底清除病变组织，包括脓肿死骨及坏死的椎间盘，清除对脊髓的压迫因素。但术前必需使用抗结核治疗3周以上，术后还需继续抗结核治疗6个月以上及全身支持疗法。手术类型有3种：①切开排脓；②病灶清除术；③矫形手术。
（1）“4”字试验：本试验包含髋关节的屈曲、外展和外旋三种运动，该病患者试验为阳性。为去除年老、肥胖等影响因素，应进行两侧对比。
（2）髋关节过伸试验：(单髋后伸试验)患者俯卧位,两下肢并拢伸直,检查者一手压住患侧骶髂关节处,另一手肘部托住患侧大腿下部,用力向上抬起患肢,使之过度后伸,如能诱发出骶髂关节疼痛者为阳性——常见于骶髂关节疾患。可用来检查儿童早期髋关节结核。也应两侧对比，通常正常侧可有10°后伸。
（3）托马斯征（患者仰卧，当患者双下肢放平到检查台上时，出现腰椎前突者为阳性。又令患者双手紧抱住一侧屈膝的下肢，此时腰椎可贴到检查台，对侧下肢不能放平者，表示此侧有病变。阳性者，表示髋关节有屈曲挛缩，腰大肌脓肿，腰大肌挛缩变）。用以检查髋关节有无屈曲畸形，该病患者为阳性。
第三十七单元运动系统慢性疾
肩周炎中老年患者多见，女性多于男性，三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显与颈椎病不同的是没有涉及前臂和手的根性疼痛，定位体征不明确。肱骨外上髁炎伸肌腱牵拉试验（Mills征）:伸肘握拳，屈腕，前臂旋前，肘部外侧出现疼痛为阳性。
狭窄性腱鞘炎早期仅为患指晨起僵硬、疼痛，缓慢活动后即消失。手指弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲不敢活动，各手指发病频度依次为中、环指最多，示、拇指次之，小指最少。成人股骨头缺血性坏死
股骨头骨软骨病股骨头骨骺的缺血性坏死.发于3～10岁的儿童，病理分期：缺血期、血供重建期、愈合期、畸形残存期Thomas征阳性，患髋外展、后伸和内旋受限。
胫骨结节骨软骨病好发于12～14岁好动的男孩一般无需服用止痛药，亦不宜行局部封闭。
髌骨软化症不能下蹲，上下楼梯困难或突然膝关节无力而摔倒的症状。）髌骨边缘压痛，髌骨研磨试验阳性或失去髌骨有摩擦感并伴疼首先制动膝关节1～2周痛
膝关节骨关节炎关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。为“休息痛”
类风湿关节炎风湿性关节炎是一种非特异性炎症的多发性和对称性的关节炎。它的特征是病程慢、关节痛和肿胀反复发作，关节畸形逐渐形成，是一种全身性结缔组织疾病的局部表现。
强直性脊柱炎好发于16～30岁青壮最初以骶髂关节为始发病逐渐向全脊柱及下肢关节蔓延脊柱及肋椎关节等强直可引起胸廓活动受限，易波及神经根而发生上肢瘫痪呼吸困难。
腰椎间盘突出症多见于腰4～5，其次为腰5～骶1或腰3～疼痛为放射痛。腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退,踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者，外踝附近及足外侧痛、触觉减退，趾及足跖屈力下降，踝反射减弱或消失；右直腿抬高试验阳性，4
腰椎管狭窄症：以神经源性间歇性跛行为主要特点，常表现为症状重、体征轻
颈椎病（1）神经根型：此型发病率最高，约占50%～60%。因颈神经根受压所致。表现为上肢有放射痛和感觉障碍，手指可有麻木、过敏、活动不灵、精细动作困难。体征有颈活动受限；颈肩部压痛；神经牵拉试验、压头试验阳性；神经根所支配区域皮肤感觉改变，早期为疼痛过敏，晚期为减退或消失；肌力减弱，肌肉萎缩，发病初期或急性发作期肌张力增高，慢性期则多表现为肌张力减低，肌肉松弛发软。
（2）脊髓型：脊髓被突出的椎间盘、椎体后缘骨赘、骨化的后纵韧带、肥厚的黄韧带等病理产物压迫所致。临床症状繁多，有感觉、运动以及自主神经等方面的功能障碍，还有脊神经及血管受累的表现。
①运动障碍（无力）。
②肢体麻木。
③共济失调。
④自主神经及括约肌功能障碍。
⑤反射障碍，即病理反射（＋）。
（3）交感神经型：当颈椎病影响颈段硬脊膜、后纵韧带、小关节、颈神经根、椎动脉等组织时，反射性地刺激颈部交感神经而出现一系列症状，其发病机制尚不太清楚。主要表现为交感神经兴奋症或交感神经抑制症状。包括：
①头部：如头晕、头痛、偏头痛、颈部痛等。
②眼部：如眼睑下垂、神物模糊等。
③心脏：如心跳加速或迟缓、心前区疼痛等。
④周围：可有肢体发冷、发麻。手足多汗或少汗等。
⑤其他：包括耳鸣、耳聋、舌下神经功能障碍等。
（4）椎动脉型：在颈椎横突孔中，可因其增生狭窄，椎间隙狭窄、颈椎不稳或关节骨赘增生而压迫或刺激椎动脉，血流可暂时阻断，或因痉挛而阻塞或梗塞，影响脑的血供。出现以下各种症状：①眩晕；②头痛；③视觉障碍④猝倒；⑤其他的运动感觉或精神障碍。
（5）混合型：亦称复合型。临床上同时存在上述两型或两型以上的症状体征者，可诊断为混合型颈椎病。
第三十九单元骨肿瘤
良性骨肿瘤(骨瘤、骨样骨瘤、骨软骨瘤、内生软骨瘤)：
恶性骨肿瘤（骨巨细胞瘤*、骨肉瘤、软骨肉瘤、骨纤维肉瘤、尤文氏肉瘤等：血清碱性磷酸酶升高多见于恶性骨肿瘤如骨肉瘤。
）
瘤样病损,骨囊肿；好发于长管状骨的干骺端，X线显示干骺端圆形或椭圆形边界清楚的透亮区，骨皮质有不同程度的膨胀变薄。
动脉瘤性骨囊肿典型的X线表现为膨胀性囊状透亮区，界清，内有骨性间隔将囊腔分成蜂窝状或泡沫状。
骨嗜酸性肉芽肿X线显示为孤立而界清的溶骨性缺损，可偏于一侧而引起骨膜反应。在椎体可呈扁平椎。
骨软骨瘤是骨生长方向的异常和长骨干骺区在塑型的错误，又称为骨疣。
骨巨细胞瘤是起源于松质骨的溶骨性肿瘤，属潜在恶性，有时可能为明显恶性，多见于年轻成人。20～40岁发病，女性多于男性。X线表现可有不同的形态，主要表现为病灶在骨端，局部有骨破坏，骨端膨胀，呈肥皂泡样改变；如骨皮质破坏，可侵入软组织。
第6题患者疼痛肿胀，X线摄片见左胫骨上端内侧有一肥皂泡样阴影，膨胀性生长，骨皮质变薄，首先考虑骨巨细胞瘤。所以选E。骨巨细胞瘤以手术治疗为主，采用切刮术加灭活处理，再植入自体或异体松质骨或骨水泥，但易复发。所以第7题选C。如果最终确诊为骨肉瘤，骨肉瘤应采用综合治疗，化疗-肿瘤切除-化疗，所以第8题选E。
骨肉瘤是高度恶性的骨肿瘤，多见于骨骺生长最活跃的部位X线表现为干骺端骨破坏，有大量的肿瘤样骨。当肿瘤侵袭超出骨组织后，可掀起骨膜，形成骨膜下的三角状新骨，称为Codman三角；沿新生的血管沉积反应骨和肿瘤骨自骨皮质呈放射状生长，抵达被掀起的骨膜，形成X线片上的“日光射线”征象。
第四十单元 尿结石
活动有关的腰腹疼痛和血尿，是上尿路结石的特征性表现。系活动引起结石移动，刺激肾盂或输尿管引起疼痛，损伤了其粘膜引起血尿。
体外冲击波碎石大多数上尿路结石适用此法，最适宜于62.5px的结石
1．双侧结石的处理原则：首先处理梗阻重、肾功能易于恢复、易于处理的一侧。2。双侧输尿管结石：先处理梗阻重。3。一侧肾结石、一侧输尿管结石：处理输尿管结石。4。双侧肾结石：先处理易于取出。本题中应该选择单侧输尿管切开取石。
2．
第四十一单元泌尿、男性生殖系统肿瘤
肾癌肿瘤穿入肾盏肾盂会出现间歇性无痛性全程肉眼血尿。间歇无痛性肉眼血尿血尿、疼痛和肿块是肾肿瘤常见的三大症状治疗肾癌以根治性肾切除为主，肾癌已有转移并非手术禁忌证。肾盂癌早期即可出现间歇无痛性肉眼血尿，偶可出现条形样血块，少数为显微镜下血尿。输尿管口喷血肾母细胞瘤又称肾胚胎瘤或Wilms瘤，是婴幼儿最常见的腹部肿瘤。膀胱癌上皮性肿瘤占95％以上，其中90％为移行细胞乳头状肿瘤；膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，可为多中心膀胱镜检查是诊断膀胱肿瘤的重要手段体积较小或表浅的非浸润性肿瘤多采用经尿道膀胱肿瘤电切术或激光切除术。体积较大，浸润较深但较局限的肿瘤可采用膀胱部分切除术或全切术。肿瘸大、多发、浸润较深的肿瘤应采用膀胱全切术。前列腺癌直肠指诊，经直肠B超，血清前列腺特异性抗原（PSA）测定及穿刺活组织检查进行诊断男性前尿道损伤中最常见的是球部尿尿道膜部撕裂，道损伤，骑跨伤是其典型的致伤因素尿道溢血骨盆骨折是造成后尿道损伤最主要的原因
四十二单元泌尿系统梗阻
第四十四单元泌尿、男性生殖系统结核肾结核多发于20～40岁青壮年人，男多于女慢性膀胱刺激症状尿常规检查酸性脓尿，尿普通培养无细菌生长者。尿中找到结核杆菌对诊断肾结核有决定意义。有肾外结核病灶者。发现附睾结核者。.X线检查）尿路平片（KUB）：发现肾形斑块状钙化影者。（2）尿路造影检查：①静脉尿路造影（IVU）：早期可见肾盏虫蛀样改变，以后肾盏不规则扩大或模糊变形，甚至形成空洞。严重者病肾不显影，膀胱挛缩，对侧肾积水等；②逆行肾盂造影：如静脉尿路造影病肾显影不满意可作逆行肾盂造影
第四十五单元泌尿、男性生殖系统生先天性畸形及其他疾病一岁以内的隐睾有自行下降的可能，可采用内分泌治疗促进睾丸下降。常采用人绒毛膜促性腺激素（HCG）及（LHRH）治疗。在两岁以内作睾丸下降固定术
睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液、睾丸精索鞘膜积液及交通性鞘膜积液四种类型。
睾丸鞘膜积液阴囊内摸不到睾丸，平卧不消失除外交通性鞘膜积液
第四十六单元颅内压增高成人为0.7～2.0kPa（70～mmH20）头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高的“三大主征”，其中视神经乳头水肿是诊断颅内压增高的可靠依据。急性颅内压增高时病人早期生命体征改变为心跳和脉搏变慢，血压升高(两慢一高)，脉压增大，头颅X线摄片：特点是颅骨骨缝分离、指状压迹增多、鞍背骨质疏松、蝶鞍扩大、蛛网膜颗粒加深。
（3）腰穿（LP）LP的适应证：
①怀疑中枢神经系统感染（脑脊膜炎、大脑炎）时必须检查CSF。
②怀疑假性脑瘤（良性高颅压）时通过LP确立诊断。
③怀疑癌性脑膜炎或者淋巴瘤性脑膜炎时应做LP行细胞学检查。
④对于脑积水、若CT、MRI未发现占位病变时，需行LP检测CSF压力。
⑤颅脑损伤在CT或MRI排除颅内血肿及无明显中线移位后需行LP检查。
高度怀疑蛛网膜下腔出血、但CT阴性时要行LP诊断。
LP的禁忌证。
①LP部位感染。
②严重的血小板减少症或未纠正的出血性疾病。
③脑脓肿所致高颅压时，LP会引起脑疝。
④脑肿瘤尤其是后颅窝肿瘤，在LP后可导致脑疝。
⑤颅内出血最好通过CT扫描诊断，LP前应作CT或MRI来确定中线移位和实质损伤情况。
⑥若没有放射学检查，有视盘水肿时不应作LP。
第四十七单元脑疝
幕上占位病变(包括颞叶肿瘤)引起小脑幕切迹疝；后颅窝占位病变（包括小脑半球星形细胞瘤、四脑室室管膜瘤、听神经瘤、脑干胶质瘤等）易引起小脑扁桃体疝
小脑幕切迹疝发生后，压迫同侧大脑脚（锥体束）和动眼神经，造成同侧瞳孔散大、对侧肢体上运动神经元瘫痪症状和体征。中脑急性受压，发生变形、水肿、缺血，甚至出血，脑干内网状结构上行激活系统受损，产生不同程度的意识障碍。中脑导水管受压，发生急性脑积水。大脑后动脉狭窄，其供血区域发生梗死。
颞叶钩回疝又称为小脑幕切迹疝，由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔变小，对光反射迟钝，这种变化出现较早而且持续时间较短，临床不易观察到。随病情进展患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射均消失。运动神经元瘫痪的体征：
枕骨大孔疝：枕骨大孔疝临床表现为剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，强迫头位。生命体征紊乱出现较早而且明显，出现呼吸、脉搏减慢，血压升高。呼吸障碍出现较早，意识障碍出现较晚。因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小，可突然出现双侧瞳孔散大。四肢肌张力减低，肌力减退。早期出现一侧瞳孔散大则是小脑幕切迹疝的表现。
在抢救成人小脑幕上切迹疝时，应首先用20%甘露醇ml快速静点，然后行脑室穿刺外引流；而在抢救有脑室扩大的小脑扁桃体疝时，应首先行快速颅内钻孔穿刺脑室额角，行脑室外引流术，因为在此种情况下，呼吸常受到抑制，造成脑组织缺氧和碳酸增多，可继发脑血管扩张和脑水肿，导致颅内压更加增高，使脑血流量减少，进一步使呼吸抑制和脑缺氧加剧。
第四十八单元颅脑损伤
皮下血肿、骨膜下血肿和帽状腱膜下血肿。头皮下血肿局限，张力高，触痛明显。帽状腱膜下血肿触诊有波动感，波及范围较方，血肿边界跨越颅骨骨缝，血肿范围甚至弥漫到整个颅盖部。骨膜下血肿的头皮肿胀仅局限于一块颅骨的范围，血肿
界不跨越骨缝。
(1)颅前窝：筛板、筛孔等。
(2)颅中窝：垂体窝、蝶鞍、圆孔、卵圆孔、棘孔、眶上裂、视神经管等。
(3)颅后窝：枕骨大孔、舌下神经管、内耳门、横窦沟、乙状窦沟、颈静脉孔等。
1．临床表现：诊断主要依据临床症状。
脑神经
脑神经损伤时的临床表现
颅前窝骨折
Ⅰ嗅
嗅觉障碍
颅中窝骨折
Ⅱ视
视觉障碍
Ⅲ动眼
眼睑下垂
眼外斜视
调节反射、瞳孔对光反射消失、瞳孔散大
Ⅳ滑
不能向外下斜视
Ⅴ叉
相应部位感觉障碍
咀嚼肌瘫痪
Ⅵ外展
眼内斜视
Ⅶ面
颅中窝骨折最易损伤的神经。面瘫（鼻唇沟变浅）、角膜反射消失；泪腺舌下腺下颌下腺分泌障碍；味觉障碍
Ⅷ听
眩晕眼球震颤；听觉障碍（听力下降）
颅后窝骨折
Ⅸ舌咽
舌后1/3味觉障碍舌后、咽部感觉障碍咽反射消失
Ⅹ迷
发音困难吞咽障碍发呛；心动过速
Ⅺ副
转头、仰头、抬肩障碍
Ⅻ舌下
舌肌瘫痪
颅底骨折脑脊液鼻漏在治疗过程中应注意卧床、抬高头位30°、应用镇静剂避免躁动以及应用抗生素预防颅内感染，尤其注意保持鼻腔局部清洁，避免鼻腔填塞，防止脑脊液逆流，导致颅内感染。
、脑震荡诊断及治疗（1）伤后短暂意识障碍，一般不超过半小时。（2）逆行性遗忘：醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况。（3）有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。三无（4）神经系统检查无阳性体征。（5）脑脊液检查无红细胞（6）CT检查颅内无异常发现。
脑挫裂（1）意识障碍：受伤当时出现，多持续半小时以上。（2）一般症状：头痛、恶心、呕吐等。（3）局灶症状与体征：伤后立即出现与脑挫裂伤部位相应的神经功能障碍或体征。（4）脑膜刺激征阳性、腰穿脑脊液呈血性。（5）颅内压增高与脑疝的表现。（6）CT显示病灶为低密度区内有散在的点、片状高密度影及周围脑水肿。
脑干损伤．意识障碍：伤后立即昏迷，程度较深、持续时间较长。其原因与脑干网状结构受损去大脑强直生命体征紊乱：呼吸深快、浅慢、不规则、叹息样。
1）急性血肿：伤后3天内出现症状。
（2）亚急性血肿：伤后3天～3周出现症状。
（3）慢性血肿：伤后3周以上出现症状。
2．按血肿部位分类
（1）硬膜外血肿：血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间。
（2）硬膜下血肿：血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间。
（3）脑内血肿：血肿位于脑实质内。
（4）脑室内血肿：出血位于脑室系统内。
（5）迟发性外伤性颅内血肿：伤后首次检查CT时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿。可见于各种外伤性颅内血肿。
硬脑膜外血肿（1）脑膜中动脉损伤，最常见，损伤常位于颞区，其主干或前支的出血速度快，可在6-12小时或更短的时间内出现症状；（2）矢状窦损伤；（3）板障静脉出血；（4）脑膜前动脉损伤；（5）横窦损伤
（1）外伤史：局部有伤痕、颅骨X线片有骨折，尤其是骨折线跨过脑膜中动脉或静脉窦者。
（2）意识障碍：进行性颅内压增高引起脑疝造成意识障碍，多发生在伤后数小时至1～2天内。由于受原发伤的影响，意识障碍分三种形式。典型表现为中间清醒期，这也是最常考的内容。中间清醒期的长短主要取决于血肿形成的速度。
①昏迷-清醒-昏迷：原发损伤轻，昏迷时间短，继发损伤缓。原发昏迷清醒后，经过一段中间清醒期后，进入继发昏迷。
②持续昏迷：原发损伤重，原发昏迷尚未清醒即进入继发昏迷。
③清醒-昏迷：原发损伤甚轻，无昏迷，直接进入继发昏迷。
大多数患者在进入继发昏迷前，已有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现，足以提示已进入脑疝前期。
在颅骨内板与脑表面之间呈梭形或弓形增高密度影
复合性血肿的出血来源可为脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂
硬脑膜下血肿临床表现。复合性血肿的出血来源可为脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂，也可由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。此类血肿大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于額极、颞极及其底面。单纯性血肿较少见，为桥静脉损伤所致，此类血肿不伴脑挫裂伤，血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。1）意识障碍：多数原发昏迷与继发昏迷相重叠，呈现昏迷程度逐渐加重。（2）颅内压增高症状中，呕吐和躁动多见，生命体征变化明显。（3）局灶症状多见，源自脑挫裂伤和血肿压迫。（4）临床症状重，进展快，一侧瞳孔散大后不久，对侧瞳孔亦散大，病理性呼吸濒死状态。（5）CT：在颅骨内板与脑表面之间呈现新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。
慢性硬膜下血肿伤后3周以上出现症状的硬膜下血肿
高血压脑内血肿丘脑出血和内囊型出血由于出血部位较深，同时深昏迷，手术效果不佳，一般不主张积极手术，对于外侧型出血，病情加重，为缓解病情，适合手术治疗。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血是各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。临床上将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占自发性蛛网膜下腔出血的70%，前者较后者多见。其他原因有：动脉硬化、脑底异常血管网症（烟雾病）、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症。，
珠网膜下腔出血出血症状突然剧烈头痛，恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。脑膜刺激征（颈部抵抗，克氏征、布氏征、拉赛哥氏征阳性）明显，常在蛛网膜下腔出血后1～2天内出现。：以一侧动眼神经瘫痪、偏瘫,玻璃体膜下片块状出血,双颞偏盲或同向偏盲。
脑膜刺激征是临床上常见的体征，为出血性脑血管病血液流入到蛛网膜下腔，或炎症刺激了脊髓神经根，由其支配的相应肌群，所出现的一种防御反应性肌痉挛现象。主要表现为颈强直、克尼格氏征阳性等。检查方法如下：(1)颈强直患者仰卧，检查者用手轻轻托患者头部，被动使其前屈，正常者下颌可接触前胸。如下颌不能接近前胸，且有阻力时，则提示有颈强直。(2)克尼格氏征(屈膝直腿试验) 患者仰卧，膝屈成直角，然后被动使小腿伸直，正常时不受限制，如不能伸直，出现阻力与疼痛时，则以膝关节形成的角度来判定，小于度时为阳性。出血性脑血管病由于屈肌痉挛，伸膝受限，克尼格氏征常为阳性。(3)拉赛哥氏征(直腿试验) 患者仰卧，两腿伸直。检查者抬举患者下肢(膝伸直)，与髋关节成角，小于70°，并有疼痛与抵抗者为阳性。(4)布鲁辛斯基征 ①颈征 病人仰卧，检查者用右手托起患者头部，并用力前屈其颈部，若患者的膝关节及髋关节同时屈曲者为阳性。 ②腿征 患者仰卧，两下肢伸直，检查者持一侧下肢在髋关节部向腹部屈曲，若另一侧下肢也自动同时屈曲者为阳性。
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