每周一题
中年男性，急性起病。
患者3天前着凉后出现发热伴咳嗽、咳痰，体温最高38.8°C，无咯血，无呼吸困难，无心悸，无乏力、盗汗，2天前出现右侧胸痛。
祖父有“肺结核”史，与患者无密切接触。
查体：右侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，呼吸音减低。
辅助检查：胸部X片如图1所示。行B超引导下胸腔积液穿刺引流，胸水化验提示：白细胞×/L，单核10%，pH7.0，LDHU/L，ADA48U/L。
图1胸部X片
问题来啦
想知道正确答案吗？
B.应用抗生素、
胸腔闭式引流术引流胸水
答案解析
胸腔积液的诊断和鉴别诊断分3个步骤。
1.确定有无胸腔积液。
患者右侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，呼吸音减低，胸片右肺野可见向外向上的弧形上缘的积液影，是胸腔积液的典型表现，诊断明确。
2.区别漏出液和渗出液。
根据Light标准：
胸水蛋白量/血清蛋白量0.5；
胸水中LDH含量大于血清LDH正常值上限的2/3；
胸水LDH/血清LDH比值0.6。
符合以上3条标准中的任何1条即考虑渗出液，反之为漏出液。
本题中，虽然没描述胸水的外观、比重及蛋白质含量，但是根据胸水中白细胞数×/L，LDH水平大于血清正常值高限的2/3，符合渗出液的性质，仍可做出判断。
3.寻找胸腔积液的病因
我国渗出液常见病因为结核性胸膜炎，多见于青壮年，多表现为胸痛伴干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，胸水检查以淋巴细胞为主，ADA在淋巴细胞中含量较高，故结核性胸膜炎时胸水中ADA多高于45U/L，胸水培养结核分枝杆菌可阳性。
类肺炎性胸腔积液指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称为脓胸，多表现为发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，pH降低。
恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸水，以45岁以上中老年人多见，有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状，胸水多呈血性，量大，增长迅速，CEA或其他肿瘤标志物升高，LDH多大于U/L。
本题中：患者高热伴咳嗽咳痰3天，胸痛2天，无呼吸困难，无乏力、盗汗，无咯血，考虑脓胸可能性大。胸水pH7.0，仅见于脓胸及食管破裂；白细胞×/L，且以中性粒细胞增多为主，提示为急性炎症，而白细胞多达10×/L以上，进一步提示为脓胸；酶学指标中，LDH大于U/L见于渗出液，考虑炎症，大于U/L常提示为恶性肿瘤或并发细菌感染，ADA45U/L常提示结核感染，也可见于脓胸，HIV合并结核患者ADA不升高。本题中虽有ADA升高，但当pH7.0时，优先考虑pH结果而不是酶学指标。
综上所述，本患者考虑脓胸可能性大，治疗原则为控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。
要点总结
1.胸腔积液的诊断步骤（如图2所示）
(1)确定有无胸腔积液
(2)区别漏出液和渗出液
(3)寻找胸腔积液的病因
2.Light标准
(1)胸水蛋白量/血清蛋白量0.5；
(2)胸水中LDH含量大于血清LDH正常值上限的2/3；
(3)胸水LDH/血清LDH比值0.6
符合以上3条标准中的任何1条即考虑渗出液，反之为漏出液。
3.急性脓胸的诊断标准
结合病史、体征、影像学检查及胸水性质可明确诊断。
图2胸腔积液的诊断步骤
今天的题目你们答对了吗？
每周一题
下周，不见不散！
作者：周思含
编辑：韵文
校对：周思含
审核：周凌、韩雅蕾
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