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9月28日
第6章中西医结合内科学
第一单元 呼吸系统疾病（下）
五、原发性支气管癌
1.西医病因 病因和发病机制迄今尚未明确。一般认为肺癌的发病与下列因素有关：吸烟，职业致癌因子，空气污染，电离辐射，饮食与营养，此外，病毒的感染、真菌毒素(黄曲霉菌)、结核的瘢痕、机体免疫力低下、内分泌失调以及家族遗传等因素对肺癌的发生可能也起一定的综合作用。
2.病理 ①非小细胞肺癌：鳞癌，中央型多见;大细胞癌;腺癌，局部浸润和血行转移较早。②小细胞肺癌：恶性度最高，多发于肺门附近。类癌综合征：癌细胞内有神经内分泌颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质。
3.分类解剖学分类：中央型肺癌和周围型肺癌。组织学分类：小细胞肺癌和非小细胞肺癌，非小细胞肺癌分为鳞癌、腺癌、细支气管-肺泡癌、大细胞癌、鳞腺癌。
4.中医病因病机
(1)中医病因：咳嗽、肺痨、肺痈、消渴、热病，大病久病、内伤久咳、冷哮不愈、肺虚久喘、虚热肺痿日久，肺失濡养，肺叶渐萎。
(2)病机：热在上焦，肺燥津伤，或肺气虚冷，气不化津，以致津气亏损，肺失濡养，肺叶枯萎。
5.临床表现
(1)原发肿瘤引起的症状
①咳嗽、咳痰：为肺癌早期的常见症状。
②咯血：癌组织血管丰富，局部坏死组织常引起咯血。
③喘鸣：肿瘤阻塞支气管，可发生局限性喘鸣。
④胸闷、气急：肿瘤阻塞造成支气管狭窄，或压迫大气道，或转移至胸膜引起胸腔积液，或转移至心包出现心包积液，或有膈肌麻痹、上腔静脉阻塞以及肺部广泛受累时，均可发生胸闷、气急。
⑤体重下降：消瘦是肿瘤的常见症状之一。
⑥发热：肿瘤引起的继发性肺炎是导致患者出现发热症状的最主要原因。
(2)肿瘤局部扩展引起的症状
①胸痛：约有30%的肿瘤可因直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁而引起胸痛。
②呼吸困难：肿瘤压迫大气道而出现吸气性呼吸困难。
③吞咽困难：由肿瘤侵犯或压迫食管而引起，尚可引起支气管-食管炎，导致肺部感染。
④声音嘶哑：肿瘤直接压迫，或纵隔淋巴结肿大后压迫喉返神经(多见左侧)，使声带麻痹，可发生声音嘶哑。
⑤上腔静脉压迫综合征：肿瘤或纵隔肿大淋巴结压迫上腔静脉时，上腔静脉回流受阻，产生头面部、颈部和上肢水肿，以及胸壁淤血和静脉曲张。
⑥霍纳综合征：位于肺尖部的肺癌称肺上沟癌，可压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗，感觉异常。
⑦臂丛神经压迫征：可出现同侧自腋下向上肢内侧放射性、烧灼样疼痛，夜间尤甚。
(3)肿瘤远处转移引起的症状
①转移至淋巴结：锁骨上淋巴结转移最为常见。
②转移至中枢神经系统：可有头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状，甚则引起颅内高压。
③转移至骨骼：表现为局部疼痛和压痛，尤其是转移至肋骨、脊柱骨和骨盆时。
④转移至肝：可有厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸和腹水等。
(4)肺癌的肺外表现：肺癌病人出现胸部以外其他脏器的症状和体征，而非肿瘤直接作用或转移引起，称之为肺癌的肺外表现，又称副癌综合征。
①抗利尿激素分泌失调综合征：表现为嗜睡、易激动、定向障碍、癫痫样发作或昏迷。
②异位促肾上腺皮质激素综合征：有不典型的库欣综合征表现。()
③分泌促性腺激素：可引起男性乳房异常发育，并伴有肥大性骨关节病。
④神经肌肉综合征：最常见为多发性周围神经炎、重症肌无力和肌病、小脑变性等，多见于小细胞癌。
⑤高钙血症：常见于鳞癌，表现为口渴和多尿，甚则有恶心、呕吐、便秘、嗜睡和昏迷等症状。
⑥肥大性肺性骨关节病：表现为杆状指及肥大性骨关节病变，受累关节肿胀、压痛、长骨远端骨干的X线显示骨膜增厚、有新骨形成。
6.实验室及其他检查
(1)胸部X线检查：是发现肺癌的最基本方法。
(2)电子计算机体层扫描(CT)。
(3)磁共振(MRI)。
(4)痰脱落细胞学检查：是诊断肺癌的重要方法之一。
(5)纤维支气管镜检查：诊断肺癌的主要方法。
(6)病理学检查：对肺癌的诊断具有决定性意义。
(7)放射性核素扫描检查。
(8)开胸手术探查：若经上述多项检查仍未能明确诊断，而又高度怀疑肺癌时，可考虑行开胸手术探查。
(9)其他：如癌标志物检测及基因诊断。
7.早期诊断与鉴别诊断
(1)诊断：早期排查，特别对40岁以上长期重度吸烟有下列情况之一者，应作为可疑肺癌对象进行相关检查：无明显诱因的刺激性咳嗽持续2～3周，治疗无效;原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者;持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者;反复发作的同一部位的肺炎，特别是肺段性肺炎;原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰、无异物吸入史，抗感染治疗效果不显著;原因不明的四肢关节疼痛及杵状指(趾);X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张;孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者;原有肺结核病灶已稳定，形态或性质发生改变;无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、且进行性增加者。
(2)鉴别诊断：肺结核、肺炎、肺脓肿、结核性胸膜炎。
8.西医治疗 治疗的联合方式是：小细胞肺癌多选用化疗和放疗加手术，非小细胞肺癌首先选用手术，然后是放疗或化疗。这种治疗模式并非千篇一律，也要看具体情况，如小细胞肺癌少数Ⅰ、Ⅱ期病人可选用手术治疗，然后用化疗和放疗，而非小细胞肺癌因肺功能或病人机体情况或肿瘤部位不允许手术或Ⅲ期部分病人失去手术机会者可先行放疗和化疗，其后争取手术治疗。
9.辨证论治
(1)虚热证
症见：咳吐浊唾涎沫，其质较黏稠，咳声不扬，甚则音哑，口渴咽干，午后潮热，皮毛干枯，舌红而干，脉虚数。
治法：滋阴清热，润肺生津。
方药：麦门冬汤合清燥救肺汤加减。
(2)虚寒证
症见：咳吐涎沫，其质清稀量多，口不渴，短气不足以息，头眩，神疲乏力，食少，形寒肢冷，面白虚浮，小便数，或遗尿，舌质淡，脉虚弱。
治法：温肺益气。
方药：甘草干姜汤或生姜甘草汤加减。
六、慢性肺源性心脏病
1.西医病因 支气管、肺疾病;胸廓运动障碍性疾病;肺血管疾病。
2.发病机制
(1)肺动脉高压的形成：①肺血管阻力增加的功能性因素，如缺氧、高碳酸血症、呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛。②解剖学因素。肺小动脉血管炎甚至完全闭塞，肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，毛细血管网毁损，肺血管收缩与肺血管的重构。③血容量增多和血液黏稠度增加。继发性红细胞增多，血液黏稠度增加，缺氧使醛固酮增加、肾小动脉收缩，导致钠水潴留，血容量增多。
(2)心脏病变和心力衰竭。
(3)其他重要器官的损害。
3.中医病因病机 本病多因慢性咳喘反复发作，迁延不愈逐渐发展而成，其病因有脏腑虚损和外感时邪两种。
(1)肺脾肾虚：肺气虚衰，子盗母气，病久由肺及脾，累及于肾;致使肺、脾、肾三脏俱虚，是本病发生的主要原因。
(2)外邪侵袭：肺主气，外合皮毛，肺气既伤，表虚卫阳不固，外邪更易乘虚入侵，以致反复发作，迁延不愈。
(3)痰瘀互结：肺系疾病日久不愈，正气虚衰，气虚则血运无力而瘀滞，气化无权而津液停滞，成痰成饮。痰瘀互结，阻滞肺络，累及于心。
4.临床表现 ①肺心功能代偿期：慢性阻塞性肺气肿的表现。肺气肿征，呼吸音减弱，心浊音界不易叩出，心音遥远，P2亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音，剑突下心脏搏动，颈静脉充盈，肝上界及下缘明显下移。②肺心功能失代偿期：呼吸衰竭、心力衰竭。
5.并发症 ①肺性脑病;②酸碱失衡及电解质紊乱;③心律失常;④休克;⑤消化道出血;⑥DIC。
6.实验室及其他检查
(1)X线：右下肺动脉干扩张，横径≥15mm，横径与气管横径之比≥1.07;肺动脉段明显突出或其高度≥3mm;右心室肥大征。
(2)心电图：电轴右偏()，V1R/S1，重度顺钟向转位，RV1+SV5≥1.05mV，V1～3导联QRS波呈qR、QS、qr肺型p波，右束支传导阻滞，低电压图形。
(3)血气分析：呼吸衰竭时，可有不同程度的低氧血症和高碳酸血症。
7.诊断及鉴别诊断
(1)诊断：①有慢性肺部疾病史，早期功能代偿，有咳嗽、咳痰、乏力、呼吸困难，随着病情进展出现右心衰竭、呼吸衰竭，如心悸气急加重，发绀，头痛，烦躁，神昏谵语、抽搐，甚至昏迷。②早期表现为肺气肿，呼吸音减弱，可闻及干湿、啰音，心浊音界不易叩出，心音低钝，肺动脉瓣第二心音亢进;以后出现颈静脉怒张，肝大，水肿，腹水，心率加快等。
(2)鉴别诊断：支气管哮喘;肺癌。
8.西医治疗(急性加重期)
(1)控制感染。
(2)通畅呼吸道纠正缺氧和二氧化碳潴留。
(3)控制心力衰竭。
①利尿药：作用轻，剂量小。
②正性肌力药：剂量小，作用快，排泄快。
应用指征：感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿药不能取得良好的疗效而反复水肿的心力衰竭患者。以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者。出现急性左心衰竭者。
③血管扩张药的应用。
④控制心律失常。
9.辨证论治
(1)寒痰壅肺证
症见：咳喘气急，劳则加重，胸部胀闷，痰白而稀，纳少倦怠。舌苔薄白而腻，脉弦滑。
治法：温肺化痰。
方药：小青龙汤加减。
(2)热痰蕴肺证
症见：咳嗽气促，痰黄而稠，不易咳出，大便干燥，小便黄赤，口干，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数或弦数。
治法：清肺化痰，降逆平喘。
方药：桑白皮汤加减。
(3)痰蒙清窍证
症见：神志恍惚，烦躁不安，或表情淡漠，嗜睡，甚至昏迷，或肢体抽搐，咳喘气促，咳痰不爽。舌质黯红或淡紫，苔白腻或黄腻，脉细滑数。
治法：化痰开窍，息风活血。
方药：涤痰汤()加减至宝丹或安宫牛黄丸。
(4)肺肾气虚证
症见：咳嗽气短，活动后加重，甚则张口抬肩，不能平卧，痰白而稀，无力咳出，胸闷心悸，汗出。舌淡或黯，脉沉细数或有结代。
治法：补肺益肾，去湿化痰。
方药：补肺汤合肾气丸加减。
(5)脾肾阳虚证
症见：面浮肢肿，心悸喘咳，咳痰清稀，脘痞纳差，形寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，大便稀溏。舌胖质黯，苔白滑，脉沉细。
治法：温肾健脾，化饮利水。
方药：真武汤加减。
七、慢性呼吸衰竭
1.西医病因 慢性呼吸衰竭多由支气管-肺疾病引起，其中最常见的原因为COPD，其次为严重肺结核、肺间质纤维化、尘肺等。胸廓和神经肌肉病变如胸部手术、外伤、广泛胸膜增厚、胸廓畸形、脊髓侧索硬化症等，亦可导致慢性呼吸衰竭。
2.发病机制 ①肺泡通气不足：限制性通气不足;阻塞性通气不足。②弥散障碍。③肺泡通气与血流比例失调。④肺循环短路增加。
3.中医病因病机 病因病机为外邪侵袭人体首先犯肺，肺失宣降而发咳喘。若久病不愈可致肺气虚损，并累及脾肾。肺虚不能调节治理心血的运行，则心气心阳亦亏虚，终至肺、脾、肾、心俱虚而成为本病的发病基础。气候变化，饮食、情志及劳累等因素，亦可诱发本病。
4.临床表现
(1)呼吸困难：呼吸频率、节律、幅度的改变。慢阻肺开始时为呼吸费力伴呼气延长，严重时发展为浅快呼吸、辅助呼吸肌活动增强，呈点头或提肩呼吸，并发二氧化碳潴留时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸。中枢神经抑制性药物中毒表现为呼吸匀缓、昏睡，危重者呈潮式、暂停或抽泣样呼吸。
(2)发绀。
(3)精神神经症状：急性缺氧，精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐。慢性缺氧，智力或定向功能障碍。二氧化碳潴留：先兴奋后抑制。肺性脑病：神志淡漠、肌肉震颤、扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡、甚至昏迷。
(4)血液循环系统：①二氧化碳潴留：外周体表静脉充盈、皮肤充血、温暖多汗、血压升高、心排血量增多，心率加快，搏动性头痛。②严重缺氧、酸中毒：心肌损害，周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心搏停搏。③慢性缺氧和二氧化碳潴留：肺动脉高压，右心衰竭。
(5)消化和泌尿系统。
5.实验室及其他检查
(1)血气分析：动脉血氧分压低于7.99kPa(60mmHg)。动脉血二氧化碳分压大于6.66kPa(50mmHg)。动脉血氧含量低于20%。血液pH7.35。
(2)出现蛋白尿、红、白细胞及管型，尿素氮增高，少尿，无尿及严重氮质血症。血清谷丙转氨酶增加至～U或更高，血氨升高。
(3)X线检查：胸部摄片常可发现引起呼吸衰竭，肺、胸部原发疾病的征象。
6.诊断 诊断条件：原无肺部疾病，由于某些突发因素、脑部疾病、神经-肌肉疾病、急性物理或化学因素、休克、严重感染或外科手术，致使呼吸功能发生突然衰竭，引起缺氧、呼吸急促、困难和(或)发绀。动脉血氧分压(PaO2)低于7.89kPa，伴或不伴有动脉二氧化碳分压(PaCO2)高于6.67kPa。判定：具备条件第1项可诊断，兼有第2项即可确诊。慢性呼吸衰竭的诊断条件：慢性肺部疾病和神经中枢及肌肉疾病引起的严重呼吸功能不全，如慢性咳嗽，咳痰，呼吸困难，发绀，多汗，心悸，伴或不伴有精神神经症状，或近来有所加重。静息时动脉血氧分压(PaO2)低于7.89kPa，伴或不伴有动脉二氧化碳分压(PaCO2)高于6.67kPa。一般说来，早期时可以缺氧，在晚期时往往并有高碳酸血症。判定：具备第1项即可诊断，兼有第2项即可确诊。
7.西医治疗
(1)建立通畅的气道。
(2)氧疗：缺氧不伴二氧化碳潴留时予以高浓度吸氧。缺氧伴二氧化碳潴留时，给予低浓度持续给氧(35%)。
(3)增加通气量、减少二氧化碳潴留。
①呼吸兴奋药：低通气量因中枢抑制为主;慢性阻塞性肺气肿患者有明显嗜睡状态，有利于维持清醒状态和自主咳痰。
②机械通气指征：意识障碍，呼吸不规则;气道分泌物多且有排痰障碍;有较大的呕吐反吸的可能性;全身状态较差，疲乏明显者;严重低氧血症和(或)二氧化碳潴留，达到危及生命的程度;合并多器官功能损害。
(4)纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。
(5)抗感染治疗：慢性阻塞性肺气肿、肺心病反复感染时，常以气促加重、痰量增加、胃纳减退等为主要表现。
(6)合并症的防治。
(7)营养支持。
8.辨证论治
(1)表寒里热证
症见：喘逆上气，鼻翼扇动，张口抬肩，胸胁疼痛，痰吐稠黏，伴有形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，苔薄白或黄，质红，脉浮数或浮滑。
治法：宣肺泄热。
方药：麻杏石甘汤加减。
(2)肺卫不固证
症见：反复喘咳、短气，动则加甚，痰白清稀，神疲乏力，声低懒言，乏力，自汗，面色萎黄，舌质暗淡、苔薄白，脉濡软。
治法：益气固本，兼以活血化瘀，燥湿化痰。
方药：玉屏风散加味。
(3)阴虚痰瘀证
症见：喘息气促，咳痰量少，色黄质黏，不易咳出，口干不欲饮，身热心烦，夜寐不安，或痰中带血，或肌肤甲错，或见瘀斑，舌质暗或红绛，脉细数。
治法：养阴活血，清热化痰。
方药：贝母瓜蒌散加减。
(4)气阴两虚，痰瘀互结证
症见：喘憋心悸，气促胸满，动者尤甚。咳痰量少，质稠难咳。唇甲发绀，失眠心烦，声低气怯，少气懒言，口干便秘。舌嫩红或淡暗，边有瘀斑，苔少或薄白腻或剥脱，脉细或细涩。
治法：益气养阴，化痰活血。
方药：脉微五声汤加减。
(5)气阴将竭证
症见：喘剧，汗出黏稠，烦躁颧红，舌红，脉细数或结代。
治法：气阴双补，纳气归肾。
方药：麦味洋参石英汤加减。
(6)心肾阳虚
症见：喘剧心慌、烦躁不安，面青舌紫，汗出淋漓，肢冷，脉浮大无根或时止时作。
治法：抚阳固脱，潜镇阳气。
方药：参附龙牡汤加减。
试题精选1.下列各项，不属慢性支气管炎中医病因的是
A.外邪侵袭
B.肺脏虚弱
C.脾虚生痰
D.肝火犯肺
E.肾气虚衰
2.某男，29岁，因寒战、高热、咳嗽4天入院。查体：血压/70mmHg，急性病容，呼吸急促，口唇发绀，右下肺可听到支气管呼吸音。X线示：肺段大片、均匀炎症浸润阴影。血象：白细胞19×/L，中性粒细胞0.76。其诊断是
A.支原体肺炎
B.病毒性肺炎
C.克雷伯杆菌肺炎
D.葡萄球菌肺炎
E.肺炎球菌肺炎
参考答案：1.D。2.E。
单元总结本单元内容较为重要，历年考试均有涉及。考点大多集中在西医临床表现、诊断及治疗，中医的分型论治上，在此基础上，对于各型的主证、治法及方药均要重点掌握，方药加减虽然大纲有做要求，但是考试很少涉及，可不做特别要求。
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