癌性胸水是进展期肺癌的常见并发症之一。传统的治疗方法多为胸腔穿刺(或胸腔闭式引流)术后腔内注射硬化剂、免疫抑制剂以及抗癌药物等，疗效报道各异[1，2]。我科自年1月到年1月对8例肺癌性胸水患者行胸腔镜活检时并行胸腔热灌注治疗，疗效显著，现报道如下。
1资料与方法
1.1 临床资料
本组8例，男5例，女3例，年龄38～69岁，中位年龄56岁。单侧胸水7例，双侧胸水1例，大量胸水3例（ml以上），中等量胸水4例，少量胸水1例（ml以下）。肺腺癌4例，鳞癌2例，大细胞癌1例，小细胞肺癌1例。8例患者术前各项检查在正常范围，CT或X线片均提示肺部占位性病变并胸腔积液（恶性？）（图1），Karnofsky均在60分以上，能耐受手术，均有手术适应症:肺癌伴癌性胸水；胸膜有弥漫性癌性播散者。
1.2 特殊物品准备
恒温水浴箱,温度计,电视监视系统,电视胸腔镜器械一套，常规胸腔闭式引流装置一份。
1.3方法
征得患者和家属同意后，8例患者均采用全身麻醉，双腔气管插管，健侧卧位90°。先在腋中线第7肋间取一长1.5cm切口,用血管钳钝性分离进入胸腔后插入10.5mmTroca,置胸腔镜探查肺粘连、肺部原发灶、胸水及脏壁层胸膜转移情况（图2）。在胸腔镜引导下于腋前线和腋后线第4或5肋间各取一0.8cm和1.5cm切口,用血管钳钝性分离进入胸腔后插入5.5mm和10.5mmTroca，分别插入组织钳和吸引器，吸净胸水后送检。经胸膜活检病理明确恶性者,则开始胸腔热灌注程序。于腋前线切口处置入温度计实时监测胸腔内水温,要求误差≤0.5℃。在胸腔镜监视下用预热43℃吸引器（手术床外约2m管道浸泡入体外43℃恒温水浴箱中）尽可能从胸腔顶向胸腔内注入43℃左右温度热蒸馏水，一次灌注总量约～ml，维持胸腔内水温在43±0.5℃,时间30分钟，以后吸净灌注液。再用同样方法从肋膈窦方向向胸腔内注入相同温度相同容量热蒸馏水，维持胸腔内水温于43±0.5℃,时间30分钟，热灌注结束后吸净灌注液,向胸腔内均匀散入含顺铂(cisplatine,DDP)60mg的43℃左右生理盐水ml，于腋中线第7肋间（插胸腔镜处）置入胸管一条并夹闭（1h后开放），同时闭合其余两切口，改患者为仰卧位。麻醉清醒后送回病房，对症处理。术后1周行GP方案（Gemzarmg/m2d1，8；DDP40mg/m2d1-3q21days×4-6）化疗。
1.4疗效评定标准[3]显效(CR):胸腔积液完全吸收,症状消失,胸部X片或B超检查未见有胸腔积液,并维持30天以上。有效(PR):治疗后胸腔积液量减少一半以上,症状改善,有效维持30天以上,并不需要抽液。无效(NR):治疗后胸腔积液继续产生或量减少在一半以下,治疗后30天必须再次抽液。CR+PR为总有效率。
2结果
2.1灌注液入、出量和温度变化胸腔灌注液总量在～ml(平均ml),温度在42.0℃～43.0℃(平均42.7℃)，胸腔的灌注液流出总量在～ml(平均ml),温度在39.1℃～42.2℃(平均41.1℃)。总灌注时间在60～67min(平均64min)。拔管时间在胸腔热灌注化疗后2～5天(平均3天)。
2．2灌注后疗效8例患者均只经一次热灌注治疗，胸水控制总有效率（CR+PR）达%,其中CR50.0%(4/8),PR50.0%(4/8)（图3），NR0。随访2月至2年不等，全组无1例术后胸水复发。
2.3灌注后不良反应灌注结束后12小时内，所有患者均有大汗、潮热，胸面部皮肤潮红、体温升高（均在38℃以下）、心率增快等现象，30%患者出现室上性心动过速，经对症处理后缓解。
2.4灌注后患者生活质量变化灌注后,所有患者胸闷、胸痛、乏力等症状明显改善，Karnofsky评分较灌注前均提高10分以上。
3讨论
肺癌性胸水是指由肺癌累及胸膜所致的胸腔积液，是晚期肺癌常见并发症。患者生活质量低，预后差。即往多是胸腔穿刺抽除胸水后胸腔内注射化疗药物和生物制剂等，效果不太理想。热疗被称为手术、放疗、化疗、生物学治疗之后兴起的第5种治疗癌症的手段[4]。而热灌注治疗属热疗中的一种。其基本原理是癌细胞对高温高氧敏感，并由于癌组织缺乏固定的供血管散热困难，在温度超过41℃就会代谢紊乱，DNA的有丝分裂抑制，蛋白质合成受阻，溶酶体破坏、加快肿瘤细胞的死亡，并且对化疗放疗的敏感性增加。而正常组织对热的耐受性较强(可达45℃)且已通过血管扩张散热，医学界正是利用这一差异，使温度控制在41～43℃之间以达到治疗癌症的目的[5]。
8例患者术中因手术刺激和灌注温热蒸馏水，致体温升高，全身大汗,心率较术前增加20～30次/分,术后排尽胸液,对症处理，心率一般恢复到正常。因此术前体温不宜超过38℃,术中建立体温监测体系,严格控制胸内水温于43±0.5℃,过低会影响肿瘤的热杀伤作用，过高特别是超过45℃,可能损伤正常胸膜组织和肺组织。接受热水治疗的病人都是较为晚期的癌症患者,体质较弱,加上术中出汗多,术后严防电解质紊乱。胸腔灌注不宜超过ml,以免影响血压和血液回流。
国内康明强等[6]报道45例温盐水胸腔内循环灌注治疗肺癌胸水,胸腔积液控制率高达%。MatsuzakiY等[3]报道12例含DDP的温盐水胸腔内循环灌注治疗恶性胸腔积液,胸腔积液控制率高达%。他们采用胸腔闭式引流管放干胸水，在胸壁上、下两个管道内循环灌注治疗。但由于体位和重力关系，胸腔内或多或少都残留一部分胸水。我们采用胸腔镜监视下，用吸引器彻底吸干胸水，而后行一次热灌注治疗，胸水控制率也高达%。由于有腔镜的监视，我们可以更清楚胸腔内情况，癌性胸水吸除情况及灌注情况，治疗中作到心中有数。
8例患者温热蒸馏水胸腔灌注后，向胸腔内均匀散入含DDP60mg的43℃左右生理盐水ml。研究发现温热具有抗肿瘤及增强DDP疗效的作用[7]，且DDP对胸膜具硬化作用，可减少胸液的继续渗出，是胸腔内局部化疗的常用药物[8]。
肺癌性胸水是恶性肿瘤胸膜转移的结果,是肿瘤晚期的一种征象,故应提倡结合化疗、免疫治疗的综合治疗,进一步改善肺癌的预后。本组8例均完成至少2周期“GP”或“NP”方案化疗，化疗副反应均可耐受，随访2月至2年不等，无1例胸水复发，近期疗效不错。
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