上海市徐汇区龙华街道社区卫生服务中心李英陈萱
病历摘要 患者男性，76岁，电器厂退休人员。因“反复咳嗽、咳脓痰35年，伴气促8年，加重2周”入院。
患者于年起常于受凉后出现咳嗽、咳白色或黄色黏痰，偶伴发热，体温常达39℃以上，无气喘，予抗炎、止咳、化痰治疗后可好转，但反复发作。近8年发作频繁，咳大量黄绿色脓痰，晨起或入睡时明显，少量咯血，为暗红色，并常感胸闷、气喘，活动后明显，每次发作可持续2~3月，多次胸片检查提示“慢性支气管炎（简称慢支）、肺气肿”。
年胸片提示“左侧胸腔积液伴胸膜改变，两肺慢支、肺气肿，两肺少许陈旧性肺结核”。B超提示左胸腔积液。胸腔穿刺提示胸水为脓性，味臭，结核菌素试验、脱落细胞检查和多次胸水培养均为阴性。痰结核菌检查为阴性。肺CT检查示两下肺炎症伴右侧支气管扩张（支扩）、左侧包裹性胸腔积液。经抗炎、胸膜腔穿刺引流及灌洗等治疗病情好转出院。年9月胸部CT示两肺支扩伴感染，两肺门及纵隔淋巴结肿大，考虑巨淋巴结增生可能。多项肿瘤标志物均在正常范围。
患者本次因受凉咳嗽再次加重2周入院，咳大量黄绿色脓臭痰，约~ml/d，痰液静置后分层，混有少量暗红色血丝。伴不规律发热，体温波动于38~39℃之间，咳嗽时双侧胸部刺痛，并感胸闷、气促，活动后加剧。无盗汗和端坐呼吸。门诊胸片示“右侧胸腔积液、两肺慢支伴继发感染、两侧肺气肿”。给予“盐酸莫西沙星、盐酸左氧氟沙星、头孢替安、盐酸氨溴索”等治疗3天，胸闷、气喘逐渐加重，难以平卧，持续发热，精神及进食差。随访血常规示白细胞增高至14.4×/L，中性粒细胞91%，C反应蛋白（CRP）mg/L。
有肺结核病史，已痊愈，随访胸片提示结核空洞钙化。2年前确诊2型糖尿病，口服阿波卡糖治疗。
体温为37.9℃，脉搏为次/分，呼吸为28次/分，血压为/70mmHg，神志清，精神差，消瘦，颈部、腋窝处浅表淋巴结未触及，口唇无发绀。桶状胸，右侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，右中下叩诊略浊，右上肺及左肺可闻及少许细湿音及干音，右下肺呼吸音减低，未闻及胸膜摩擦音。心脏和腹部检查未见明显异常。
血常规检查:红细胞3.8×/L，血红蛋白g/L，白细胞11.2×/L，中性粒细胞81.3%，淋巴细胞8.4%。CRPmg/L。尿常规：酮体、尿胆红素阳性，镜检白细胞为2~4个/高倍视野（HP）。肝功能检查:碱性磷酸酶为U/L，谷氨酰转肽酶为U/L，白蛋白为24.4g/L，余指标正常。空腹血糖8.87mmol/L，餐后2小时血糖为15.42mmol/L。糖化血红蛋白为6%。肾功能、血脂和血电解质检查正常。心电图示窦性心动过速、左心室高电压。胸部B超提示右侧胸腔大量积液，液体稠厚。
讨论（来自5位社区医师）
问题：
该患者的诊断思路？
还需要进一步做哪些检查和治疗？
该类患者在社区如何把握转诊时机？
社区医师1
诊断考虑脓胸、支扩。脓胸多为继发性，病原体可来自胸腔内、胸腔附近脏器或组织间隙。发病急，可表现为慢性消耗状态如高热、寒战，痰量多、脓性痰有腥臭味等，与患者病史相符。建议行痰液、血和胸腔积液培养以明确病原菌。患者病史长达35年，结合咳痰特征及肺CT检查结果，支扩诊断也成立。
治疗建议对病程长、反复发热、慢性咳嗽、咳脓痰、不明原因胸腔积液、不明原因呛咳且经正规抗生素治疗无改善或症状加重者，医院。社区医师应加强与患者及家属的沟通，做好转诊衔接及转诊后的跟踪、随访。
鉴别诊断①慢支：患者病程长，每次慢性咳嗽、咳痰发作可持续2~3月，符合慢支诊断标准。但慢支很少出现脓胸，且该患者肺CT结果亦未提示。②结核性胸膜炎：患者有肺结核病史，近年合并糖尿病可能导致结核复发，其胸腔积液经抗感染治疗效果不佳，需考虑结核诊断。但结核性胸腔积液应为渗出液。且结核相关试验均为阴性，故可能性不大。③肺部恶性肿瘤：患者年高，病情呈进行性加重趋势，抗炎疗效欠佳，需考虑恶性肿瘤可能。但肺癌所致胸水多为血性，且增长迅速，胸水离心沉淀可见恶性肿瘤细胞，与该患者病史不符。④肺外疾病：包括食管、支气管瘘或支气管胸膜瘘等。
社区医师2
诊断支扩合并感染、慢支、肺气肿、右侧脓胸。
鉴别诊断①胸膜间皮瘤：可表现为持续性胸痛和进行性气促，可有胸腔积液，质地稠厚，多为血性，也可为黄色渗出液，症状不因胸腔积液增多而减轻，并有胸膜改变。该患者为电器厂退休人员，可能有石棉接触史，症状与本病相似，结合肺CT及超声探查，应考虑本病。必要时考虑胸腔镜检查。②淋巴瘤：患者为老年病人，免疫力低下，持续高热，有低蛋白血症，肺CT提示纵隔淋巴结肿大，须考虑本病。建议进一步检查以明确病因。③其他：患者肺CT提示巨淋巴结增生。巨淋巴结增生症是一种罕见的良性异源性淋巴组织增生性疾病，大多预后良好。放线菌、白色念珠菌等病原体感染也可能导致脓胸。
社区医师3
诊疗建议该患者主要的问题是胸腔积液。
患者抗感染治疗效果欠佳，须考虑是否出现合并症。患者76岁，近期出现胸闷、气喘症状加剧，难以平卧，伴下肢水肿，胸片提示主动脉粥样硬化，心电图提示窦性心动过速，左心室高电压，应注意是否并发左心衰。此外，患者有糖尿病史、严重低蛋白血症，全身情况较差，此次发病后持续高热，白细胞及中性粒细胞总数明显升高，还须警惕是否合并败血症。
链接
肺炎旁胸腔积液
与细菌性肺炎、肺脓肿和支扩相关的胸腔积液称为肺炎旁胸腔积液,可分为单纯性胸腔积液、复杂性胸腔积液和脓胸。一般来说，单纯性胸腔积液的胸水为透明状，PH＞7.2，乳酸脱氢酶（LDH）0IU/L，糖2.2mmol/L，革兰染色或培养常阴性，抗菌素治疗常有效。复杂性胸腔积液的胸水多浑浊，PH7.2,LDH0IU/L，糖2.2mmol/L，革兰染色或培养可阳性，治疗以胸膜腔引流和抗菌素治疗为主。脓胸胸水为脓性，白细胞/L，革兰染色或培养可阳性。治疗上建议胸膜腔引流联合抗菌素治疗及手术胸膜剥离，并应注意明确是否合并厌氧菌或病毒、结核等感染。社区医师4
诊断考虑脓胸继发支气管胸膜瘘。患者有肺部感染和脓胸的危险因素。3年前发生肺部炎症时出现左侧包裹性胸腔积液，经治疗后好转，但病灶未根除。本次可能为肺部感染病灶直接侵犯胸膜，或病灶破溃病菌直接进入胸腔，出现脓胸。脓液腐蚀临近肺组织后穿破支气管，继而形成支气管胸膜瘘。建议随访胸片观察是否有液气胸征象，也可于右侧胸腔内注入少许亚甲基蓝（美兰），观察是否有蓝色痰液咳出，以协助诊断。
治疗建议若瘘口较小，可在加强抗炎基础上采用胸腔闭式引流或肋间切开插管引流排出脓液，生理盐水或碘伏灌洗。若瘘口较大，可采用外科手术治疗，填补瘘口。近年报道采用带蒂大网膜移植术治疗慢性脓胸和支气管胸膜瘘，效果也很好。
社区医师5
诊断考虑支扩感染伴阻塞性肺气肿、右侧胸腔积液原因待查。该患者有支扩史35年，合并糖尿病、低蛋白血症，存在脓胸易患因素。超声检查提示胸腔积液液体稠厚，考虑支气管扩张继发感染可能性大。
鉴别诊断①非典型性病原菌感染：如肺奴卡菌病。70%~75%的奴卡菌病初发于肺，急性起病时可有高热、食欲减退、盗汗及消瘦等中毒症状，咳黏液性脓痰或血痰，累及胸壁可形成皮下瘘道，胸部X线检查可有肺部炎性浸润影，可有脓肿空洞或胸腔积液。该患者有免疫力低下的高危因素，其症状、体征和X线表现也与奴卡菌病相符，可行痰培养以明确。②肺癌：患者呈慢性消耗表现，结合胸部CT见两肺门及纵隔淋巴结肿大，不能排除肺癌可能。③结节病：常侵犯肺和胸内淋巴结，表现为两侧肺门和纵隔淋巴结肿大，可有咳嗽、气短及胸痛，偶可因侵犯支气管引起支扩或阻塞症状，晚期发展为弥漫性肺纤维化时可引起呼吸困难、紫绀甚至肺心病，但该患者病程长，临床症状与胸片表现与结节病不符，且结节病很少并发胸腔积液，故可排除本病。
专家解析
感染菌类型
支扩患者常可追溯至婴幼儿时的麻疹、肺炎、支气管炎或反复咳嗽病史，肺结核是支扩另一常见病因。继发细菌感染是其加重的主要原因，以革兰阴性杆菌感染为主，多发生于成年后，部位以两肺上部原结核发生的部位常见，并可见气管移位及纤维化、钙化等病变，与该患者病史特点较符合。
急性脓胸常见感染菌为肺炎球菌、金黄色葡萄球菌和粪链球菌，慢性脓胸则多见克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌等，发生支气管胸膜瘘时大多为混合性细菌感染。胸水培养阳性者约40%~94%合并厌氧菌感染。
患者有肺结核病史，且合并2型糖尿病，全身状况较差，机体免疫力低下，联合抗炎疗效不佳，故还须考虑是否结核复发或再次感染肺结核。从痰液性质（大量黄绿色脓臭痰）看，患者可能存在绿脓杆菌、厌氧菌等混合感染形成的化脓性病灶。细菌检查时须进行需氧菌和厌氧菌、分枝杆菌及真菌培养。
痰标本结果分析
医院研究发现，痰普通细菌培养、真菌培养和结核菌痰涂片抗酸杆菌的阳性率分别为27.0%、10.3%和6.8%。其中革兰阴性菌占89.2%。
该类患者痰普通细菌培养的阳性率偏低可能与痰标本采集不及时和标本质量不佳等有关，必要时可在支气管镜下取痰送检。
痰涂片抗酸杆菌阳性率不高的主要原因是，肺结核进展到发生支扩时，结核活动期大多已过,仅残留支气管和肺组织结构的破坏和改变，也有部分患者结核迁延不愈,甚至一直排菌或好转后又复发。故对结核性支扩患者应积极留痰行抗酸杆菌检查。另有因普通细菌生长繁殖旺盛抑制了结核菌繁殖的情况，而感染控制后,痰抗酸杆菌检查常可能转为阳性,故需要反复多次检查,甚至感染控制后仍应继续查痰。
治疗建议
如果痰涂片或抗酸杆菌培养阳性,应在抗菌同时兼顾抗结核。作为经验治疗,一般选用第3代、第4代头孢菌素或β内酰胺类与酶抑制剂合剂,加或不加氨基糖苷类或喹诺酮类。在其他药物疗效不佳的情况下也可使用碳青霉烯类抗生素。氟喹诺酮类也常用于耐多药结核病的治疗。目前万古霉素仍是耐药性金黄色葡萄球菌（MRSA）临床治疗的有效抗生素,也可选用新一代糖肽类抗生素如替考拉宁等。怀疑或确诊有真菌感染时应同时给予抗真菌治疗,一般可先选用氟康唑。
胸腔闭式引流仍是脓胸的首要治疗措施，可予2%甲硝唑液或无菌生理盐水ml冲洗，并应注意全身支持治疗。给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，鼓励多饮水。对于支气管胸膜瘘，较小的瘘口在感染控制后可自行修复；较大瘘口可在支气管镜下封堵或修补，但因易复发，目前仍以手术切除病肺与纤维板为主（图）。此外，应重视营养治疗对疾病恢复的重要性。
社区医师在处理这类患者时，应加强对患者的健康教育，使之了解所患疾病的发展及预后，告知正确的防止疾病进展的方法、生活方式对疾病的影响、病情加重时的处理及疾病恢复后的随访。患者病情加重、治疗有难度或可能危及生命时应及时转诊，转诊过程中应注意与患者及家属的沟通及解释。
公布结论
医院后按照“脓胸”给予胸腔闭式引流治疗，胸水培养为消化链球菌。考虑可能存在混合感染，予氨曲南、甲硝唑、甲磺酸左氧氟沙星联合抗炎治疗。胸腔冲洗过程中发现有液体咳出，即予胸腔内滴入美兰，咳出蓝色液体，考虑存在支气管胸膜瘘。继续胸腔闭式引流，病情逐渐好转，发热缓解，咳痰减少。胸闷及胸痛症状减轻后出院。
可能的病情演变
早期肺结核-支气管扩张-脓胸-支气管胸膜瘘（脓液腐蚀临近肺组织后穿破支气管/肺内病灶直接侵袭胸腔或破溃至胸膜腔形成瘘管）
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