一、病史简介
患者
女性，70岁，湖南人，于.12.18入住我院神经内科。
主诉
突起头顶、颞部闪电样疼痛4天。
现病史
患者4天前无明显诱因突起左侧头顶、颞部闪电样疼痛，伴头晕及恶心呕吐，呕吐非喷射性，呕吐物为少许胃内容物，无咖啡色物质，无咳嗽咳痰，无肢体乏力麻木，未测体温，伴纳差，自行观察症状无好转，今为求进一步诊治来我院，急诊以“头痛”收入神经内科。
自起病以来，患者精神、睡眠欠佳，食量减少，大小便正常，体重无明显变化。
既往史及个人史
既往有“冠心病、房颤”病史，2年前有类似头痛病史，以双侧头顶部为主；1月前有感冒史（用药不详），无传染病史，预防接种史不详，无手术史，无外伤史，无输血及血制品史，无药物过敏史，无食物过敏史。
二、入院检查
体格检查
T37.3℃，P84次/分，R20次/分，BP/91mmHg。发育正常，营养良好，自主体位，神志清晰。查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染。双耳外耳道无脓性分泌物。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧肺呼吸运动度正常，左侧肺语颤增强，左侧肺叩诊浊音，左侧闻及湿啰音，右肺未闻及湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动点于左第5肋间隙锁骨中线内0.5cm，心浊音界正常，无震颤，无心包摩擦感，心率88次/分，节律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，全腹无压痛，全腹无反跳痛。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，双侧下肢无水肿。
专科情况：神清，构音正常，反应正常，双眼瞳孔直径约3.0mm，双侧对光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，无复视及眼震，双侧鼻唇沟基本等深，伸舌居中，双侧咽反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力4级，双肱二头肌反射（++），双膝反射（++），左巴氏征（-），右巴氏征（-），双克氏征（-），无痛觉减退，双下肢胫前无凹陷性浮肿。
实验室检查
（急诊.12.18）肝肾功能、动脉血气、电解质、凝血酶基本正常；血常规：中性粒细胞百分率85.3%。
辅助检查
（急诊.12.18）头肺部CT:头部未见明显异常；左上肺团片影：考虑炎症可能，肺部炎症，双侧胸膜增厚。主动脉硬化(见图1)。肝囊肿。心电图：1.快速心房纤颤（97次/分），2.T波改变。
图1肺部CT(.12.18)
三、临床分析
病史特点
患者老年女性，因突起头顶、颞部闪电样疼痛4天入院，伴有头晕及恶心呕吐、纳差，神经内科专科检查未见病理症阳性。患者有冠心病、房颤病史，查体见：左侧肺语颤增强，左侧肺叩诊浊音，左肺可闻及湿啰音。
辅助检查：急诊科头肺部CT:头部未见明显异常；左上肺团片影：考虑炎症可能，肺部炎症，双侧胸膜增厚。主动脉硬化。肝囊肿。心电图：1.快速心房纤颤（97次/分），2.T波改变。肝肾功能、动脉血气、电解质、凝血酶基本正常；血常规：中性粒细胞百分率85.3%。
鉴别诊断
1.大叶性肺炎：大叶性肺炎也称为肺泡性肺炎，主要由肺炎链球菌引起，以肺泡内纤维蛋白弥漫渗出为主要病变特征的急性炎症。该病起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰及胸痛为特征。病程大致1~2周，临床治疗多以青霉素为首选，经过有效治疗2周后基本可痊愈。必要时做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查。
2.衣原体肺炎：衣原体肺炎是由衣原体引起的急性肺部炎症，肺炎衣原体是导致衣原体肺炎的主要病原体。衣原体分为沙眼衣原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体及家畜衣原体，引起肺炎的多为肺炎衣原体，偶为鹦鹉热衣原体所致，可经呼吸道分泌物和飞沫传播，可存在小范围流行。肺炎衣原体肺炎易继发感染，引起呼吸系统损害，严重者还可累及循环系统。临床表现为发热、寒战、肌痛、干咳、非胸膜炎性胸痛、头痛、不适和乏力、咽喉痛、声音嘶哑，诊断金标准为从痰、咽拭子、支气管肺泡灌洗液中分离出衣原体。
3.肺结核：常以中青年为主，呼吸系统主要表现为咳嗽、咯血、低热，合并感染时可出现高热，可出现胸腔积液及肺毁损或不张。目前患者有陈旧性肺结核病史，有胸腔积液，是否合并结核须要排除。
4.侵袭性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfection，IPFI），是指真菌引起的支气管肺部真菌感染，即真菌对气管支气管和肺部的侵犯，引起气道粘膜炎症和肺部炎症肉芽肿，严重者引起坏死性肺炎，甚至血行播散到其他部位。但需要注意的是，IPFI不包括真菌寄生和过敏所引起的肺部改变，分为原发性和继发性两种类型。原发性肺部真菌感染是指免疫功能正常、有或无临床症状的肺部真菌病；继发性肺部真菌感染是指伴有宿主因素和（或）免疫功能受损的真菌感染，后者在临床上常见。常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要指毛霉）等。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
.12.19
入院后完善相关检查：血沉73mm/h↑，CRP86.84mg/L↑；B型脑钠肽前体pg/mL↑；血浆D-二聚体0.92mg/L；甲功三项：游离三碘甲状腺原氨酸2.34Pmol/L↓，余项均正常；心肌酶：肌酸激酶U/L，肌红蛋白.9ng/mL，余项均正常。
血常规：红细胞计数5.56×10^12/L，红细胞平均体积70.1fl，中性粒细胞百分率81%，血小板计数98×10^9/L，余项大致正常。
治疗上给予哌拉西林他唑巴坦抗感染、抗病毒、止痛、护胃及液体支持治疗。
.12.20
治疗期间，患者出现高热，最高体温＞39℃，仍有左侧颞顶部闪电样疼痛，未再恶心呕吐，可少许进食，无饮水呛咳及吞咽困难，无言语含糊及口角歪斜，无皮疹，无胸腹疼痛。
复查血常规：N%84.2%。心肌酶：肌红蛋白.1ng/mL，肌酸肌酶u/L，余项均正常。电解质、降钙素原均正常。
头部MRI平扫＋头部MRA+头部DWI：考虑血管源性脑白质高信号（Fazekasscale-1级）可能性大；颅脑MRA提示脑动脉硬化，多发狭窄？
颈椎MRI：C2-6椎间盘变性、膨突出。
心脏彩超：双房增大，左心功能减低，MR（中）TR（中-重）AR（轻）PH（轻-中）EF46%。
患方拒绝腰穿、抗凝治疗。
.12.22
患者仍有反复高热，左侧颞顶神经痛好转，我科会诊，详细询问病史，患者有家禽接触史，不排除非典型病原菌感染可能，建议加用左氧联合抗感染治疗。患者为求进一步治疗遂转入呼吸与危重症医学科。
.12.23
转科后复查相关检查：肺部CT示肺部炎症，左上肺实变；两侧胸腔积液，建议治疗后复查。肝囊肿，与-12-18前片对比，左上肺病灶增多，两侧胸腔积液（见图2）。
图2肺部CT进展
（左：.12.18；右：.12.23）
12月23日B型脑钠肽前体.00pg/mL；C-反应蛋白.63mg/L，内毒素鲎定量0.EU/mL；肝功能示谷丙转氨酶47U/L，谷草转氨酶89U/L；心肌酶示乳酸脱氢酶U/L，肌红蛋白.90ng/mL；血常规示血红蛋白.0g/L，白细胞计数7.76×10^9/L，中性粒细胞百分率91.9%，支持感染；凝血功能示纤维蛋白原7.08g/L，活化部分凝血活酶时间41.70秒，D-二聚体16.08mg/LDDU，血浆纤维蛋白(原)降解产物39.65ug/mL；电解质、肾功能及呼吸道病原学九联基本正常。血气分析：碳酸氢根浓度27.3mmol/L，酸碱度7.，二氧化碳分压35.9mmHg，氧饱和度91.7%，氧分压63.7mmHg。细胞因子：CD4细胞绝对计数（个/微升）.00个/μL，CD8细胞绝对计数（个/微升）.00个/μL，CD3细胞绝对计数（个/微升）.00个/μL。
考虑患者在外院及本院抗感染治疗1周后病情仍进展，不排除耐药菌及混合感染可能，改为亚胺培南/西司他汀+左氧联合抗感染治疗。同时与患者家属沟通后行肺泡灌洗液细菌培养及mNGS检测。
.12.24
患者仍有反复高热，最高体温40.0℃，给予布洛芬退热处理。无头痛、呕吐。同时行肺泡灌洗液细菌培养及mNGS检测。
.12.28
患者肺泡灌洗液mNGS结果回报（图3）：鹦鹉热衣原体（序列数）。肺泡灌洗液培养：铜绿假单胞菌。
图3mNGS病原体测序结果
抗感染方案遂改为泰能+多西环素联合抗感染方案。
.01.04
患者更改抗感染方案后，体温恢复正常。.1.4血常规：白细胞计数3.14×10^9/L，红细胞计数4.77×10^12/L，中性粒细胞百分数59.6%，C-反应蛋白3.15mg/L，电解质、肾功能、肝功能大致正常。
图4治疗前后肺部影像变化
（左：.12.23；右：.01.04）
复查肺部CT较12-23肺部CT好转（图4），体温正常无反复，无恶心、呕吐等不适，医院进一步治疗。
治疗方案：患者入院后结合肺部影像学表现，给予哌拉西林他唑巴坦抗感染后，仍有体温高热。结合患者病情，不排除非典型病原体感染，联合左氧抗感染后，体温仍有反复，继续行病原学检查，肺泡灌洗液的mNGS回报提示鹦鹉热衣原体、细菌培养示铜绿，遂改变为多西环素联合抗感染后，体温逐渐恢复正常，肺部影像学较前吸收好转。
五、最终诊断与诊断依据
最终诊断
1.肺炎（细菌+鹦鹉热衣原体混合感染）；
2.I型呼吸衰竭（已好转）；
3.神经痛（左侧颞顶）；
4.冠心病；
5.房颤；
6.心功能不全。
诊断依据
患者老年女性，因头痛、呕吐等肺外主诉入院，完善肺部CT示左上肺大片实变影，CRP升高，外院及入院后经验性抗感染治疗后，仍有发热，肺部影像学仍进展。同时患者有家禽接触史，肺泡灌洗液mNGS提示鹦鹉热衣原体（序列数），肺泡灌洗液病原学检测示铜绿假单胞菌，故诊断成立。
六、经验与体会
鹦鹉热是由鹦鹉热衣原体引起的自然疫原性人兽共患传染病，主要在禽类之间传染，由带菌禽类传染给人。病鸟和病原携带鸟可携带病原体，如鹦鹉、鸭、鸡、鸽及雀等，大多在分泌物及羽毛上携带病原体。鸟类感染后大多无症状或有轻症，但可排出病原体达数月之久，少数重症亦可死亡。
鹦鹉热感染范围较广，可通过呼吸道和接触传播，接触病鸟及其排泄物，表现高热、恶寒、头痛、肌痛，在世界各地流行，无明显季节性。鹦鹉热起病隐匿，潜伏期1～2周，长者可至45天。鹦鹉热临床表现有多样性，可缓慢起病，体温在3～4天或更长时间内逐渐升高，但多为急性起病，高热、寒战，伴相对缓脉。有全身不适、疲惫无力、纳差。剧烈的头痛和全身肌肉疼痛是常见的主诉，四肢和躯干肌痛可使患者不能站立，背部和颈部肌肉的痉挛和僵直可误诊为脑膜炎。
本例患者入院时以头痛为主要表现，经过头部MRI检测后，未提示颅内存在明显器质性病变，同时肺部CT提示大片渗出性实变影，而患者的呼吸道症状却不典型，这就提示我们患者存在肺部感染的同时却以肺外症状为主要临床表现，需要高度怀疑非典型病原菌感染可能。追问病史，患者有家禽接触史，故需要考虑鹦鹉热衣原体感染可能。
但是给予联合喹诺酮抗感染后效果欠佳，需要临床医生进一步追踪病原菌来验证我们对菌种的判读是否正确。经过BALF的mNGS检测出鹦鹉热衣原体，所以致病菌是可以确定的。
然而，本例患者左氧抗感染效果欠佳。结合指南的推荐，鹦鹉热衣原体首选推荐为多西环素，特别是重症鹦鹉热衣原体感染，应及时调整最佳抗感染治疗方案。因此，针对有确定病原菌的非典型病原体感染，建议依据指南进行一线治疗。
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