全科诊疗认识儿童社区获得性肺炎的常见

儿童社区获得性肺炎的常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌和原虫等，本文重点描述常见病原微生物肺炎的影像学表现，希望能有助于广大社区医师的临床工作。肺炎链球菌性肺炎肺炎链球菌是儿童社区获得性肺炎最常见的病原菌，也是混合感染时常见的继发或重复感染菌。肺炎链球菌肺炎影像学在年长儿和成人多为大叶性肺炎表现，在小婴儿可能出现以斑点或斑块渗出为主的小叶性肺炎表现。早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊；随着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，并可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液；消散期，炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，或纤维条索样改变；多数病例在起病3～4周后可全部消散。典型案例见图1。图1：大叶性肺炎：A.女，9岁，发热咳嗽3d。胸部正位片示右肺中叶大片致密阴影，上缘以水平裂为界，下缘模糊，右心缘消失。B.同一患儿CT纵隔窗显示右肺中下叶大片实变，且有支气管充气征。金黄色葡萄球菌性肺炎金黄色葡萄球菌是一种具有较强致病力的革兰阳性菌，其中社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)多见于儿童。其X线表现肺部浸润、肺脓肿、肺气囊肿、脓胸或脓气胸征象。但目前随着抗菌药物的广泛应用，这四大征象一般较少同时出现。X线表现典型案例见图2。肺部炎性浸润：早期肺内炎性浸润呈密度增深的片状阴影，边缘模糊。开始病变发生在肺小叶，随后迅速发展，在1d或数小时内扩展到肺段或肺叶，由一侧肺受累扩展为双肺广泛性浸润病灶。肺脓肿形成：可在1～2h内发展成多发性脓肿。肺气囊形成：由于支气管周围脓肿使终末细支气管和肺泡发生坏死，空气进入肺间质内，加上小支气管内渗出物，引起活瓣性阻塞，导致肺气囊形成。多在发病后1～2d出现，表现为大小不等的类圆形薄壁空腔，其大小、数目、位置可随时间不同而表现不同变化，病变发展迅速是本病的特征之一。胸膜改变：本病胸膜受累出现早，发展快，可引起胸腔积液、脓胸、脓气胸，且易形成包裹或分房。CT、MRI表现病初可无异常发现或仅表现为散在多发、边缘模糊、大小不等、密度不均的斑片状阴影，病变迅速发展，可在数小时内发展成节段性或大叶性实变影。实变中心发生坏死，坏死组织有气管引流形成含气液平面的肺脓肿。呈多个薄壁含气圆形的空腔影，大小1～3cm。有支气管活瓣性阻塞时，可出现大的肺气囊。

（图2A）

（图2B）

图2：金黄色葡萄球菌肺炎肺脓肿形成：A.男，2.5岁，高热2d。胸部正位显示双下肺均有散在大小不等、边缘清楚的类圆形阴影，有的融合成片。B.第2天后前位胸片，显示左下肺有薄壁融合成大的空腔。腺病毒肺炎重症腺病毒肺炎X线表现多为实变影，但影像表现无特征性。Han等报道的21例小儿腺病毒肺炎，仅2例胸片表现与常见下呼吸道感染相同，如支气管壁增厚、小斑片状肺不张，而90%(19例)表现为均匀一致的叶、段分布的实变影，其中12例为双肺多发渗出，8例伴有肺容积缩小，13例有胸腔积液。何长林等将儿童腺病毒肺炎的X线表现特点总结为“四多”“三少”“两个一致”。四多：即肺纹理增多，大病灶多，融合病灶多，肺气肿多。三少：胸腔积液少，肺大泡少，圆形病灶极少见。两个一致：X线病变的发展变化与临床症状发展基本一致，在不同的阶段中病情轻重与X线表现的实变范围基本一致。肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎胸部X线片表现不一，可以呈大叶或大病灶肺实变表现，也可呈双肺间质性改变，发生间质性肺炎甚至肺纤维化。肺叶实变者往往症状重，多并发胸腔积液，严重者可发生肺坏死，易遗留肺不张。典型案例见图3。图3：支原体肺炎：男，6岁，胸部正位片示左下肺有大片密度不均匀影。真菌性肺炎肺曲霉病早期出现胸膜下密度增高的结节实变影和(或)楔形实变影、团块状阴影，病灶周围可有晕轮征，数天后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月形空气征。曲霉引起侵袭性支气管感染，影像学表现为沿支气管分布的结节阴影、树芽征和细支气管壁增厚等，常与肺部病变并存。典型案例见图4。图4：曲霉菌肺炎：右肺中下叶可见一新月形的曲菌球。肺念珠菌结节实变影和(或)大片状实变，少有空洞形成。血行感染或由肺部感染发生播散者，多呈弥漫粟粒状阴影。念珠菌也可引起侵袭性支气管，影像学表现同曲霉感染。本文所述为儿童CAP常见病原的影像学表现。对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似肺炎患儿，无需常规行胸片检查。对于初始抗菌药物治疗失败，需要判断是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时行胸片检查。根据胸部影像改变，可判断肺内炎症的范围、性质及有无肺部并发症，对抗菌药物的合理选择及其他对症和支持治疗均有重要的临床价值。胸部高分辨率的CT有助于明确病因、类型和疾病严重程度，但不容忽视其对儿童身体的辐射损害。广大社区医生要注意不能单凭胸部影像学的改变来判定肺炎病原菌，必须结合临床症状和实验室的检查，才能作出正确的诊断。作者上海医院呼吸科　董晓艳　陆权如有内容合作事宜，可联系小社(--)哦！杂志订阅“--”。投稿邮箱：

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