心衰是基层心血管医师最常见的疾病，不论是刚走上临床的年轻医师还是有多年经验的资深医师，都要面对许多诊断治疗问题，但同时也可能存在许多管理误区。笔者就基层医生常见心衰管理误区结合最新指南谈一下体会。误区1 不重视问诊和体格检查把慢阻肺当成心衰慢阻肺和心衰均可表现为呼吸困难，心源性呼吸困难和肺源医院非常常见，做好鉴别诊断是有效治疗的前提。详细的问诊及认真的体格检查在鉴别诊断时非常重要，需结合患者既往病史、发作史、诱因、发作时间、起病方式、伴随症状、呼吸类型、体位变化、心肺体征等进行综合分析评估判断。心源性呼吸困难既往有结构性心脏病、高血压、冠心病史；呼吸困难伴有频繁咳嗽、严重时咳粉红色泡沫样痰、端坐呼吸；有左心增大、心动过速、奔马律、瓣膜杂音等。肺源性呼吸困难有长期慢性支气管炎病史，上呼吸道感染时诱发加重，表现为伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或伴有喘鸣，吸气时胸骨、锁骨上窝及肋间隙凹陷——呈三凹征的吸气性呼吸困难。误区2 不重视胸部X线检查胸部X线检查可提供心脏形态及大小、肺瘀血、肺水肿及原有肺部疾病的信息，尤其是床旁胸片便捷、快速、价廉，医院心衰诊断中非常方便而直接的一项检查手段，心胸比例可作为追踪观察心脏大小的指标。同时，还可以通过肺血的分布判断肺瘀血的情况，根据肺瘀血的程度可判断左心衰的严重程度。慢性左心衰时可见肺叶胸膜增厚，或有少量胸腔积液；肺间质水肿时在两肺野下部肋膈角处可见到密集而短的水平线(KerleyB线)；肺泡性肺水肿时，肺门阴影呈蝴蝶状。所以，医院要充分发挥胸部X线检查优势，以尽快鉴别呼吸困难性质及心衰程度。误区3 对射血分数保留的心衰没有概念基层医生一方面不重视左室射血分数(LVEF)的测定，另一方面没有射血分数保留的心衰的概念，常因心脏不大，LVEF正常而轻易排除心衰。如患者有心衰症状，超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸润性)心肌病等，LVEF正常或轻度下降，应考虑射血分数保留的心衰。目前认为，本病是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，导致左心室在舒张期充盈受损，心搏量减少，左心室舒张末期压增高而发生的心衰。误区4 BNP/NT-proBNP在慢性心衰中监测评估作用扩大化近年来，心衰生物学标记物B型钠尿肽(BNP)或N末端B型钠尿肽前体(NT-proBNP)的测定在心衰的诊断与鉴别诊断、危险分层和评估预后的临床价值中，已获得充分肯定，但其能否指导治疗则临床研究结果并不一致。随着医院的快速建设和发展，BNP检测已经普遍开展。但许多基层医师将此项检查作为心衰诊断和鉴别诊断的确诊指标，而忽视了综合评估，往往造成误诊。BNP/NT-proBNP水平还受其他疾病状态影响，其升高还见于心肌肥厚、心肌缺血、心律失常、低氧血症、肾功能不全、糖尿病、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、脓毒血症、年龄＞70岁的患者等。心衰治疗效果主要根据症状和(或)体征是否改善，以及依据反映心功能的指标，LVEF、NYHA分级、6min步行距离等和反映心肌重构的指标，如心脏大小，尤其左心室大小等临床状况的改善程度来评估。《中国心力衰竭诊断和治疗指南》也强调心衰的临床评估仍是主要的、基本的，BNP/NT-proBNP评估只是作为临床评估的一种补充和辅助方法。误区5 利尿剂应用不规范，不重视体重管理合理使用利尿剂是治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。如利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当地大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。每天体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标，检测体重是最方便经济的方法，但医院由于工作繁忙，护理人员不足，患者文化水平受限，监测体重往往被忽视。每天查房时应询问体重变化，并教育护理人员及督促患者每天测体重。误区6 不重视血钠的管理目前医院较为重视应用利尿剂时补充电解质钾及血钾的管理，但血钠管理却易被忽略。患者由于长期限制钠的摄入，利尿不注意补钠，易导致低钠血症。患者出现低钠血症后导致脑细胞水肿，主要表现为神经系统症状，致死亡率增高。所以，对于长期使用利尿剂，尤其是每日尿量≥mL患者应经常监测血钠浓度，做到及早发现、及时纠正。对需要长期口服襻利尿剂的心衰患者，不必强调低盐饮食，普通饮食即可预防低钠血症。对需要使用静脉利尿剂、有严重心源性水肿的重症心衰患者，早餐适量进食咸菜，可有效避免发生严重低钠血症。误区7 ACEI应用不充分ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。对所有慢性心力衰竭(CHF)患者，包括无症状的患者，只要没有禁忌证应该%使用，而且应该尽量达到靶剂量。基层大部分医生虽然已经开始使用ACEI治疗心衰，但是能够达到靶剂量的却很少，或应用时机太晚。提高ACEI以及靶剂量使用率的关键，是提高我国医院CHF药物治疗水平，改善预后的根本所在。应尽快使ACEI与β受体阻滞剂两药联用，形成“黄金搭档”。误区8 β受体阻滞剂应用时机不当及使用率低由于持续性交感神经系统的过度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β受体下调和功能受损，使心功能进行性恶化。结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无心肌梗死，均可应用β受体阻滞剂。有症状或曾经有症状的NYHAⅡ～Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受。但有些医院的医生对β受体阻滞剂的不良反应担心过多，不敢使用β受体阻滞剂或不敢使用靶剂量的β受体阻滞剂。实际上在接受恰当利尿剂和ACEI治疗心衰获得临床稳定后，再接受β受体阻滞剂治疗，有很好的安全性，绝大多数患者能够比较顺利度过剂量增加期直至达到靶剂量，维持长期治疗。因此，应大胆使用。误区9 把醛固酮拮抗剂作为保钾利尿剂应用在慢性心衰的治疗中，医院对醛固酮拮抗剂的认识不够，部分还局限于当成保钾利尿剂使用。《中国心力衰竭诊断和治疗指南》指出，醛固酮拮抗剂是继β受体阻滞剂后又一个获得证实能显著降低心源性猝死率并能长期使用的药物，此类药成为可与ACEI、β受体阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰不可或缺的良药。醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状(NYHAⅡ～Ⅳ级)的心衰患者。因此，对心衰在应用ACEI加β受体阻滞剂基础上，无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”。误区10 不注重心衰患者心率的管理心衰早期由于其代偿机制，通过心率加快可提高心排血量，以维持脏器及代谢需求，交感神经系统的激活贯穿心血管事件进程，心率增快是交感神经异常激活的直接征象。心率增快可增加心肌耗氧、缩短心肌灌注时间，使心肌缺血加重。同时影响心内膜下心肌供血，加重节段性室壁运动障碍，恶化心室功能，病理情况下可能同时伴有复极不均一，导致心律失常。因此，病理性心率增快是心血管病死亡率增加的独立危险因素，心率是反应交感激活的窗口，已经成为慢性心衰治疗的新靶点。但医院对心衰患者的心率重视不够，认为心率快是心衰的正常反应，不去干预或即使干预也不去
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