责任编辑：曹彬王一民
社区获得性肺炎的
真伪之辩
陈恒屹，封明霞，曹国强供稿
第三医院呼吸内科
一位既往体健的老年男性患者，急性起病，以咳嗽、咯痰、高热为突出的临床表现，经强效、广覆盖抗感染治疗无效，病情进展迅速，影像学提示右上肺斑片状高密度影，病变范围逐渐增加、密度逐渐增高至大片实变。疾病的真相究竟是什么？
患者61岁，男性，农民。主因“咳嗽、咳痰、发热20余天”于年7月17日入第三医院呼吸内科住院。
入院前20余天无诱因起病，咳嗽呈阵发性，痰少为淡黄色黏性，每日均有发热，多于午后出现，最高体温39.3℃，无明显畏寒、寒战。在当地诊所口服“左氧氟沙星片，0.5g，1次/日”治疗一周，症状无好转。自患病以来，体重减轻2kg。
既往无特殊病史。吸烟20包年。
入院后查体：T39．3℃，P次/分，R22次/分，BP/75mmHg。急性病容，右上肺可闻及少许细湿啰音，双下肢轻度水肿。胸片（图1A）见右上肺斑片状高密度影；胸部CT（图1B）显示右上肺片状渗出影、实变影，可见空气支气管征。
图1入院时胸部影像学检查
外周血白细胞27.20×/L，中性粒细胞占86.7%，降钙素原（PCT）0.34ng/ml。血清白蛋白21.2g/L，血钾3.2mmol/L。初步诊断“社区获得性肺炎低蛋白血症低钾血症”。结合患者临床表现及用药史，入院当日即予硫酸头孢噻利2gq12h抗感染及对症、支持治疗，并完善痰涂片、痰培养、血培养及相关实验室检查。至年7月19日，患者症状无好转，体温最高达40℃。复查胸片（图2）见右上肺病变范围增加。
图2年7月19日胸部正位片
痰涂片未查见致病菌。遂将抗生素调整为盐酸莫西沙星注射液mgqd。于住院第六天（年7月21日）再次评估病情，患者痰量略有增加，热型呈弛张热，最高体温40℃，出现活动后气促症状，鼻导管吸氧3L/min，氧饱和度波动在92%左右。查体右上肺啰音增加，呼吸音增强。再次复查胸片（图3）见右上肺大片状密度增高影，病变密度较年7月19日增高。
图3年7月21日胸部正位片
行支气管镜检查（图4）见右上叶支气管黏膜充血、水肿、肥厚，腔内少许淡黄色粘性分泌物。
图4年7月21日支气管镜检查结果
于右上叶支气管灌洗，灌洗液涂片仍未查见致病菌。T-SPOT检测阴性。肿瘤标记物正常。呼吸道病原体芯片检测示肺炎支原体、肺炎衣原体IgG阳性。复查外周血白细胞25.10×/L，中性粒细胞占90.4%，PCT0.29ng/ml。将抗感染治疗方案调整为注射用帕尼培南倍他米隆mgq12h，替考拉宁mgqd（首剂加倍）。但患者病情逐日恶化，痰量增加、性状改变，为大量黄色浆液样痰，日咯痰量约ml（见图5）。
图5患者咯大量黄色浆液样痰
年7月28日复查胸部CT（见图6）显示右肺上叶大片状高密度影，空气支气管征，可见坏死区，右侧胸腔积液。
图6年7月28日胸部CT
此时痰涂片查见少量真菌孢子及菌丝，G试验阳性，据此联用伏立康唑mgq12h(第1个24小时)，mgq12h(24小时后)。同时完善胸腔穿刺抽液及胸膜活检术，胸水肿瘤标记物CEA10.49U/ml，胸膜活检为慢性炎症。结合患者病情变化特点以及胸水CEA升高这一线索，考虑恶性肿瘤的可能，经向患者及家属进行反复的积极动员，于年8月1日行经皮穿刺肺活检术，病理示：于纤维素样坏死背景中见散在异型细胞，结合免疫标记，考虑低分化非小细胞癌。免疫组化CK(弱+)、CK5/6(-)、Cal(±)、CD68(-)、CK7(弱+)、TTF-1(-)、Ki-67(+)、P53(个别细胞+)、WT-1(±)、D2-40(-)、LYS(+)（见图7）。至此，最终诊断“肺炎型肺癌”。
图7年8月1日经皮穿刺肺活检病理切片
转归：患者病情持续恶化，于年8月6日放弃治疗出院，于年9月13日死亡。
经验教训：本例患者早期临床症状与影像学表现缺乏特异性，且很可能同时合并有肺部感染存在，其起病与病程特点极易与社区获得性肺炎混淆，但事实上，随着病情进展，仍有蛛丝马迹可寻。如患者痰液性状的特殊性、支气管镜下局部支气管黏膜的异常改变。若能深入挖掘相似临床表象之中的不同之处，有利于及时获取疾病真相。在经抗感染治疗无效，疑似山穷水尽之时，胸水肿瘤标记物检查为我们提供了重要的线索，结合临床症状与影像学的变化，最终通过经皮穿刺肺活检明确诊断。提示对于初步诊断为肺部感染性疾病尤其是难治性“肺炎”的病例，与非感染性疾病的鉴别有必要贯穿于疾病诊治始终，积极的有创检查在明确诊断的过程中具有重要价值。
以上文章为京港感染论坛独家编辑，转载需要获得许可，并标明来源，投稿pidmic
.白癜风治疗医院的专家北京治疗白癜风到底需要多少钱
