wangsongfei:很久没有如此讨论深刻的帖子了,学到了不少,而且看到最后看到了邱教授的帖子,很感动,向邱老师致敬
hqfan_2004:可以差你说的这几个项目,没有特殊用药,血钙高考虑和garaves病有关,没有家族史
4.患者自诉口苦、吞咽不畅(胃镜无异常),唾液增多患者这个表现除了和肝损有关,或者和碳酸锂有关?还需考虑什么?
hqfan_2004:你提到的思路很好不过这个患者入院后考虑了甲旁开,pth是低的,降钙素未见异常;钙高胸膜炎胸腔积液、磷低,可能和患者恶心、呕吐、多汗这样的显性和不显性失液有关,也就是低容量性高钙血症,随着补液的进行,患者血钙目前已经在下降了
该患者恶心、呕吐、多汗伴体重下降,甲功及肝功异常,并出现快速房颤、烦躁、皮肤湿热、低热,高度考虑患者出现甲亢危象前期但其处理基本与甲亢危象相同甲亢危象的诊断主要依赖临床症状和体征北京协和医院将其分为危象前期和危象期两个阶段标准如下:
1.患者既往体健,一月余前无明显诱因下出现了恶心、呕吐,到此次入院后仍持续存在恶心、干呕表现,这种以恶心、呕吐为首发表现的符合甲亢表现吗?
dazongshi:患者病情复杂,除甲亢外应积极寻找其他病因,尤其出现高钙血症,除内分泌系统自身病变外,应胸腔积液是怎样产生的积极对肿瘤进行详细排查,导致高钙血症的病因中肿瘤占相当大部分,并且注意预防高钙危象
请教邱教授及各位:
危象前期危象期
bp:在拜新同、厄贝沙坦联合治疗情况下,血压150/90mmhg(可能有时候的的口服药吐出来了);
2.这个患者,待一般情况改善,肝功能恢复正常后,下一步的治疗是碘131还是药物??
目前治疗方案:美卓乐15mg qd,二联保肝,抗生素预防性抗感染因患者恶心、干呕频繁,静脉全营养支持
体征hqfan_2004:to dazongshi:
控制甲亢症状二线用药:心得安20mg po tid;碳酸锂由原来的 1片 tid改为现在的1片qd(考虑恶心、呕吐是不是和碳酸锂有关,所以减量了)
晚风拂柳:请教邱老师:甲亢治疗前肝功正常,用抗甲状腺药胸膜炎的类型转氨酶就升高,患者不想碘治疗,请问这种情况怎么办?保肝治疗继续?可以用激素吗?
体会:如邱教授所说,激素使用的确很重要患者自己说,当地医院治疗了快20天,症状未明显缓解,但是到了我科室几天症状就缓解了,而我们和当地医院治疗方案的不同就在于激素
guanjingjing:1、保肝治疗;
你觉得用小剂量mmi或者ptu,我也觉得有道理,问题是患者用过一周左右mmi,恶心、呕吐加剧、肝功损伤加重后停药这种情况下没几个医生敢再用,现在的医疗纠纷,害怕啊
2、心得安及甲强龙控制甲亢病情,停用抗甲状腺的药物;
1.这个患者的美卓乐12mg po qd的方案,下一步按照什么周期进行减量及后去的维持剂量要多久?
1.他吧唑剂量10mg qd结核性胸膜炎的病因,治疗前ft3/ft4分别是ft3=40,ft4=80,tsh邱明才:我们应用甲强龙治疗是基于我们对疾病的认识这是一种累及全身的多器官免疫损伤,包括心肌病人死于单纯的高t3血症的机会太低了,所以优先治疗其他器官的损伤并不会影响到我们不再是内分泌医生,因为我们首先是内科医生我在北京会诊救治重症的甲亢病人就是用甲强龙;年初在银川救治32男性甲亢心衰的病人也是用它心内科的大夫无法纠正心衰,是因为用利尿剂和强心药(大家都知道!)无效,病人要死我改用甲强龙病人活了,这就是真理超声心动显示,ef(射血分数)由32%升高到64%,心衰就没有了,心影也小了因为我做过心肌活检,所以对病情的了解不同与教科书待病人的主要器官好转后,非常小量的他巴唑就可以是加胸腔积液病工恢复正常,甚至不用这是我的经验非常感谢网友提供的宝贵病例,让我们有机会反思甲亢的治疗策略
5.患者如果症状缓解后,下一步怎么治疗?主任说要么同位素,或者是ptu(患者之前用过他吧唑肝损加重,但在用他吧唑之前已存在肝损了)我在想,如果患者后面不选择同位素,用药物的话,我还是倾向于他吧唑,选ptu风险可能更高,因为ptu的肝损主要还是肝酶升高,而他吧唑主要是淤胆性损甲状腺药物之间本身存在交叉不良反应,所以我觉得他吧唑是不是会相对好一点如果是你,你是选择同位素还是药物?若选择药物你倾向于他吧唑还是ptu及其剂量?
boxerwang:哦 谢谢啦,容易理解成20以上的就不是药物适应症了,还有20以下的不可以手术么?
h什么是结核性胸腔积液qfan_2004:邱教授:
希望能得到大家一些不同思路的指点
降低血钙最好是用盐水加速尿降钙素、二磷酸盐等也可以酌情使用但原发病需要进一步查找?(因为pth不高,结节病,恶性肿瘤、服用维生素d3制剂、家族性低尿钙性高钙血症要排除)
目前治疗方案:
hqfan_2004:患者,女,49岁因“恶心、呕吐、多汗伴体重下降一月余”入院一月余前患者不明原因出现恶心、呕吐,伴多汗,当地医院查肝功能肝酶(大概都在90左右)、胆红素轻度升高,当地医院予保肝治疗后恶心、呕吐略缓解;两周后当地医院查甲状腺功能ft3=40,ft4=80,tshdazongshi:个人拙见:
dazongshi:倍他乐克能够拮抗儿茶酚胺效应,因而能够治疗甲状腺功能亢胸腔积液的治疗进引起的心律失常,故其药物说明书的适应症有明确治疗甲状腺功能亢进的作用比索洛尔说明书上虽无此明确适应症,但其可通过阻滞心脏β受体降低机体对交感肾上腺素能反应,进而引起心率减慢、心肌收缩力降低,降低心肌耗氧,而且每日10mg比索洛尔作用与每日100mg阿替洛尔、100mg美托洛尔或160mg普萘洛尔效果相当患者明确已经连用地高辛与每日60普萘洛尔,但心率仍然控制欠佳,难道除了加量普萘洛尔无其他佳策了?虽然心得安有抑制t4向t3转换的作用,但对于本患者似乎无明显较佳疗效,因此,个人拙见仍认为更换倍他乐克或比索洛尔仍然较为合适
t:36.5度左右
患者另一方面仍诉全身乏力,肌肉酸;特别是夜间为甚(体格检查有无肌肉挤压痛?自身免疫抗体一侧胸腔积液测定?肌酶测定?尿酸?肌红蛋白测定?血氨?)
dazongshi:hqfan_2004 wrote:
2.患者另一方面仍诉全身乏力,肌肉酸;特别是夜间为甚一方面考虑患者纳差,每日热卡不足所致,另一方面考虑是不是和激素有关,所以我将原先患者早晨3片美卓乐改成早2片、晚1片患者这个症状除了原发病外,还需考虑什么?
dzb:到目前为止,楼主没有介绍患者的一般营养状况,三测(动态),身高、体重,黄疸的情况(动态),皮疹,甲癣,出血点,二便的情况(动态),月经的情况(绝经没有?妇科b超做过没?)甲状腺大小(对日后治疗手段的选择有指导意义)?有无淋巴结肿大?心肺听诊和腹部体格检查的情况(动态)心电图的演变(从120次/分到现在的94次/分)情况在不知道上述情况的前提炎症性胸腔积液下,如下的分析难免偏颇,仅供参考
激素用上的第三天,患者恶心、干呕症状明显改善,激素后的第四天复查肝功能,肝酶、胆红素逐渐下降,虽然仍高于正常范围第五天,患者症状明显改善,停用静脉营养,能自行进食,多汗症状缓解,血压下降,心率下降(仍为房颤心率)
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邱明才:应用静脉40mg/d甲强龙治疗时有效的,不必治疗甲亢,病人才能活下来我在2002年就提出这一问题,但至今许多医生还紧盯甲亢不放那么多器官受损,治疗的确很困难我希望把甲亢治疗先放一放,带重要器双侧胸腔积液的原因官病情好转后再考虑甲亢的治疗问题
3.患者入院后几次电解质,一直存在低镁血症(0.4mmol/l)、高钙血症(2.9mmol/l)在每天补钾的情况下,血钾基本正常也在口服门冬酸钾镁,但为什么还是存在低镁血症、高钙血症?
hqfan_2004:更新病情进展
患者一月余前出现恶心、呕吐可能是甲亢引起的肝损伤所致,口服他吧唑后由于药物影响进一步加重了肝损伤,出现肝酶进一步升高、症状加重;甲亢病因中以gd最为常见,占85%,gd属于th分泌增多的自身免疫性甲状腺病,其通过免疫损害导致对肝细胞的破坏和自身免疫性微胆管炎;应该说患者出现甲亢到其所致的肝损伤有一定发过程可能患者甲亢一般表现不典型,只是关注了其恶心等消化道表现
你提供的信息很及时,什么是结核性胸腔积液谢谢
目前:
2.他吧唑治疗后,虽然甲功迅速降低,但恶心、呕吐表现加剧,是不是因为他吧唑引起的肝损加剧了恶心、呕吐,并非他吧唑自身的副作用?
dzb:临床这个东西,因为涉及的是特别复杂的人体,而我们对人体的认识又特别的不全面和深入,只有“原则上”如何如何,没有“实际上”如何如何后就能如何如何包括一些草药治疗毒蛇咬伤,在一定的时间里用药,几乎都是非常有效的,但机理的确很难阐明对于说不清道不明的,但效果好的,个人认为不必纠结在“原则上”应该如何如何,毕竟患者最后看的只是结局活,要么死,要么久治不愈生不如死只要医生尽力而为,遂了患者的愿,足矣不遂,胸膜炎的原因总结经验,力求日后能攻克难关,亦足唯不求进步不可取也!与各位同仁共勉
2.他吧唑治疗后,虽然甲功迅速降低,但恶心、呕吐表现加剧,是不是因为他吧唑引起的肝损加剧了恶心、呕吐,并非他吧唑自身的副作用?
3.此次病程中第一次查胸部ct:两侧胸腔积液、两肺间质性改变当地医院抗感染治疗后,复查ct后没有报胸腔积液,两肺炎症较前吸收查二维超:收缩功能正常,少量心包积液甲亢会在如此短的时间内继发胸腔积液、心包积液吗?需要考虑其他什么原因吗?
docdxh:血钙高的患者,如果pth、降钙素都正常的话,询问患者用药史,是否有用骨化三醇这类药的历史,一般用了这类药pth可以降低,血钙可以升高,不知道你们那可不可以查维生素d,结核性胸膜炎传播途径1,25-ohvd
三联保肝-甘利欣、谷胱甘肽、易善复(第二次复查肝酶未见明显降低,昨日加上易善复);
疑问:
教材上用氢化可的松,是说甲亢危象的时候用,一方面是没有肝损的情况下,另外一方面是因为氢化可的松起效更快
hqfan_2004:我的这个病人,用了他吧唑后复查肝功,肝酶升高了,所以不太敢用
hqfan_2004:to dazongshi:
患者如果症状缓解后,下一步怎么治疗? 三度及以上的甲状腺,建议手术治疗(当然要看能不能耐受)二度的甲状腺,可以考虑先用重组的tsh后,再行131碘治疗(同样也会有肝损害可能)一度以下的甲状腺,先试用他巴唑(请不要用赛治)每日半片(2.5mg)起步,一周后无不适主诉,改为每日一片(5mg),再一周后无不适主诉,改为每日二胸膜炎难治吗片(5mg bid),再2周后复查肝功能(前后共4周),如无明显损害(酶的变化小于20%),维持每日二片(5mg bid)治疗笔者有过这样的经验,每日2-3片他巴唑(5mg bid,或5mg tid)不会明显加重肝酶改变,但1-2月后就可以显著改善此类患者的甲亢症状他巴唑治疗期间,心得安可以10mg tid 起步,根据心率调整剂量找到他巴唑和心得安的最小维持量后,维持1-2年再停药
所以用激素之前,还是得熟悉一个激素的药代动力学和药理毒理
之所以不用氢化可的松,是因为存在明显肝损,而与氢化可的松相比,甲强龙不经肝脏代谢,对肝脏损伤基本可以忽略
患者既然恶心、干呕频繁,静脉全营养支持,为何又口服甲泼尼龙?须知,目前应用糖皮质激素的目的一方面是减轻甲亢引起正常胸腔积液免疫损害对肝细胞的破坏和自身免疫性微胆管炎,另一方面糖皮质激素除抑制t4向t3转化,阻滞th释放,降低周围组织对th反应外,还可降低机体应激能力,从而缓解患者的临床症状,因而最好应用静脉输注甲强龙或琥珀酸氢化可的松才能有这些作用
1.患者既往体健,一月余前无明显诱因下出现了恶心、呕吐,到此次入院后仍持续存在恶心、干呕表现,这种以恶心、呕吐为首发表现的符合甲亢表现吗?
患者目前如血流动力学稳定,应当属于高排除量性心衰,此时洋地黄类不建议加用,原因如下:目前患者之所以出现快速房颤,主要是由于甲状腺毒症对于对于心脏影响,也与患者高代谢状态,且频繁呕吐导致体液丢失相关,因此,对于患者要在血流动力学稳定学前提下,结核性胸膜炎传播途径在减轻甲状腺毒症、适当补液支持基础上加用利尿、β受体阻滞剂减轻心脏负荷,患者存在高血压病史,此时应用倍他乐克或比索洛尔要比心得安更为合适
1.美卓乐12mg po qd治疗大约5天后,恶心、呕吐症状基本消失了,也有胃口了此时第一次复查肝功能,结果与入院时相比,要明显降低了约30%但是仅仅2天后,患者又再次出现恶心、呕吐,与此同时第二次复查肝功能,与上一次复查结果相比,基本没什么变化,仍高于正常范围2倍(第二次复查与第一次复查之间间隔了4-5天左右)目前我考虑患者恶心、呕吐再次出现主要是肝损、高钙血症、碳酸锂有关,还需考虑什么?
对于dazongshi提到的心得安换成比索洛尔,这个应该是不可行的我们知道心得除了控制心小儿胸腔积液率,之所以在甲亢患者中使用还有一个原因,就是因为心得安他的非 选择性β受体阻断作用,而倍他乐克之类的多半是选择性作用于心肌,并且文献报道心得安有抑制t4向t3转换
3、待患者一般情况好转予以碘131治疗吧
患者目前仍存在恶心、呕吐,电解质示低血镁、低血钾、低血磷、高血钙这些紊乱是不是都可以用甲亢一元论来解释
ps:这个患者在服用他吧唑之前已存在肝损,在用他吧唑一周后复查肝损加重,那么针对这个患者后续的出路,我觉得应该就是同位素治疗了不知道还能不能冒险待病情平稳后,肝功正常后,继续用小剂量他吧唑治疗?
hqfan_2004:to 楼上的:
hqfan_2004:嗯,患者明天停用地高辛了,复查二维超声已经无少量心包积液了
以患如何排除胸腔积液者目前治疗一周的情况看,个人认为可以考虑停用激素和锂盐重点护肝和支持对症处理严密观察病情变化维持水电解质平衡即便病情反复,如此好的治疗效果,完全可以把握病情
docdxh:我现在有个病人也是因“恶心、呕吐、消瘦20天”入院的诊断甲亢,肝功不好,alt、ast都是200多,中性粒细胞绝对值 1.59 10^9/l,心率140-150次/分,治疗方案:心得安,二联保肝,用的是进口的他巴唑用药第三天复查肝功就明显好转了,症状也明显好转
2.你的第二个问题理解,我觉得从疾病的一元论角度出发,目前只能是你所解释的,否则别的疾病似乎找不到依据
ps:患者一月余体重降低了25kg
hqfan_2004:楼上的,你说的没有新意了,主要治疗思路肯胸膜炎怎样治疗定是这样的,目前也在按照这个方案治疗
boxerwang:新手有一疑惑,教科书上写了抗甲亢药物的适应症第三条是年龄小于20岁,怎么理解啊 请教各位老师,谢谢!
hqfan_2004:之所以加地高辛半片qd,当时考虑是患者心得安剂量每天总共60mg,蛮高的,患者有微量心包积液、两侧心包积液情况当时属于快速房颤,心得安60mg的情况下,心率依然在120次以上,而地高辛的适应征就提到适用于高血压、快速性房颤不过最近也在考虑停用
hqfan_2004:意思是年龄小于20岁的,国内一般不做同位素治疗,即使有同位素的适应征所以这个时候就选择药物患者目前仍主诉恶心、呕吐会不会和高血钙有关,患者血钙2.9mmol/l,血镁较低0.4mmol/l
3.此次病程中第一次结核性胸膜炎住院查胸部ct:两侧胸腔积液、两肺间质性改变当地医院抗感染治疗后,复查ct后没有报胸腔积液,两肺炎症较前吸收查二维超:收缩功能正常,少量心包积液甲亢会在如此短的时间内继发胸腔积液、心包积液吗?需要考虑其他什么原因吗?
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hr:94次/分;
患者目前病情略有反复
dzb:几个疑问:
对症处理:补钾、补镁,间歇性用点糖水随后推半支速尿(一方面补液和能量,另一方面是为了降低血钙)
3.依据你的观点,你觉得患者的两侧胸腔积液和少量心包积液还是心源性的而非其胸膜炎胸腔积液他诸如感染性的、肿瘤性的、营养不良性的等原因甲亢继发的心衰不一定是高排出量性的,也有缺血性的当然这个患者可能如你所说存在高排出性,那么如果真的是高排除量性心衰,这个时候洋地黄类药物要不要加?若加了不排除进一步增加心肌负荷,加重心衰,若不加,患者存在高血压病史8年,目前存在快速性房颤,单纯心得安控制不了心率纠结中
疑问:
1.你的第一个问题提的很好,我同意你的观点,我觉得至少可以用40mg甲强龙静滴的,因为主任要求用15mg美卓乐口服的
从楼主介绍患者入院一周的情况看,目前病情好像暂时稳定(症状、酶学、血压、心脏超声、电解质),说明治疗基本上是恰当的而提供的资料表明,目前的治疗是激素加护肝为主换句话说,患者的原发病,治疗胸膜炎需要多少钱是肝脏的可能性较大
目前治疗方案:美卓乐12mg qd,二联保肝,抗生素预防性抗感染因患者恶心、干呕频繁,静脉全营养支持
blcx:会不会甲亢同时合并甲旁亢啊,我碰到一列女性患者,血钙高
很荣幸,您能跟贴赐教曾经有幸听过您的报告,也知道邱教授您主张用甲强龙,所以这个病人一来的时候我就想上甲强龙,后来因为一个老前辈建议就用15mg美卓乐,所以就用了15mg美卓乐
甲亢危象主要诱因为感染、应激(包括创伤、dka、过度劳累、高温、分娩、饥饿、精神刺激、心力衰竭、脑血管意外等)、131i治疗及甲状腺手术准备不充分患者既往体健,如能排除其他导致房颤原因,提示患者极有可能出现甲亢性心脏病,其在心脏负荷增加或感染时诱发充血性心力衰竭,进胸腔积液用药而导致心包积液及胸腔积液甲亢性心力衰竭属于高排出量性心力衰竭,常于心律失常后发生或加重,因此患者心脏超声提示收缩功能正常
1,“他吧唑治疗一周后,复查甲功ft3、ft4均明显降低,但仍高于正常范围”,赛治的剂量?明显降低到底具体数据是多少(前后?)一般“他吧唑或者赛治治疗一周后”不会有这样的效果也就是说,“ft3=40,ft4=80,tsh hqfan_2004:谢谢楼上的回复下面point to point:
如果肝功好点可以试着小剂量加抗甲状腺药物患者有没有甲状腺疾病家族史?还有我个人觉得碘131治疗还是不是甲亢的首选
编辑:公正
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