关于肿瘤治疗的一些看法（一）
首先我是中医科班出身，但最近7,8年接触的都是肿瘤相关工作。对前沿治疗和新药还算接触的比较多，院士，大牛的讲座也听过，外企内企的肿瘤临床试验也负责过。作为曾经的一个医生，还是对治病救人有着莫大认同感和责任感。中国人口多，环境不好，肿瘤病人就多；普通人医学知识缺乏，基层医疗不到位，早期肿瘤发现不了，晚期肿瘤病人就多。有见过花季少女的恶性胸腔积液，转瞬即逝；有见过耄耋老人的卧床垂暮，子女反目；也有爱人彼此扶持，斯人逝而一人孤；也有父母垂垂老矣，子女天边难尽孝。疾病的诊治有时候是社会问题，而在肿瘤的诊治上，更为突出。
所以想写一点东西，谈下自己的看法，更多的基于自己的见闻和思考，算做科普。个人之言，不妥之处，各位老师口下留德，打字回复，批评指正，切不要连累我亲人朋友。
首先肿瘤是什么：这个可以百度，莆田系也不会偷换这个概念。仅个人理解，细胞变异和免疫失控是它的病因。正常人体，细胞变异少，免疫清除正常；患癌人体，细胞变异多，免疫清除失常。大抵逃不出这个框架。
所以谈到治疗，也是这两块入手。好几十年免疫清除异常这块一直没有好的手段，包括对肿瘤的认识也是一个过程，所以现代医学的方法就是针对细胞变异，手术，放疗，化疗，包括现在很火的大部分靶向药物。
1肿瘤细胞的杀灭
1.1手术
手术绝对是早期肿瘤的必选治疗手段，且好的医生，好的手术方案，充足的周围清扫，充分的术后放化疗可以治愈这部分肿瘤。原理就是杀灭了所有的变异细胞，如果同时免疫这块功能还行，就不会再复发，新的极少量的变异细胞能够通过自身免疫清除掉。
中晚期肿瘤，如果能选择手术治疗，也绝对是推荐。同样是杀灭了大部分变异细胞，能够减轻人体负担，提供其他治疗的机会。同样，也有很多晚期肿瘤通过有效的放化疗后，能让不能手术清除的肿瘤，减小到可以使用手术。
不能使用手术的肿瘤，包括全身性的血液肿瘤，淋巴瘤等，也包括浸润到大血管、重要脏器等情况的肿瘤。
关于手术引起的种植性转移，胸腹腔可能会发生，但比例很低，这也是术后辅助放化疗的原因之一。
一句话，能够手术就一定要手术。
手术可以比喻为导弹或者原子弹，大规模杀伤武器，一劳永逸，一个下去，可以灭了敌人取得胜利，但一是漏网之鱼难免，二是对正常人体损伤较大。
1.2放疗
放疗就是用各种能够杀死细胞的射线来杀灭变异细胞。所以需要定位，需要聚焦，需要增强药物，或者直接服用具有一定靶向的放射性药物。如果能够逐一体内打靶，也是治愈的一种方式。
所以同手术的作用，医生只是把手术刀改为了射线，可以更加准确消灭局部的变异细胞。
放疗的副作用挺多，就交给百度了。
同样与手术的选择一样，如果能选择放疗，能够耐受其副作用，仍然需要选择放疗。当然，不同的医生，不同的射线，不同的设备间的差距也是有的。
放疗可以比喻为大型激光武器，准确度高，威力强，但一是在它直线范围内的细胞组织都会受到伤害，二是范围不能放大了，要不效果弱或者误伤严重。
1.3化疗
Chemotherapy，化学疗法，也是走的杀灭变异细胞的路径。但这块的“手术器械”就太多了，各种细胞毒药物，有针对细胞DNA的，RNA的，细胞分裂的，合成蛋白质的，激素的等等，等等。具体分类，各种副作用也交给百度。
这里想说的是，化疗针对肿瘤细胞的同时，也会杀灭一部分正常细胞，只是不同种类的化疗药物杀灭正常细胞的选择性和力度不一样，也就是误伤程度的不一致，也有个体化差异，所以毒副作用不同，耐受情况也不同。
在谈化疗就色变的情况下，要为其正名。化疗，以及放化疗联用作为很多瘤种的一线治疗方案，是确实有效的。什么是一线，就是首选的治疗方案，它没有效了，才去看有没有其他的方法。当然，化疗，以及放化疗联用的副作用很大，很多患者不能耐受，而且临床上某些瘤种的化疗方案有好几个，怎么来选择需要充分信任你的医生。
可以把化疗比作机关枪，大片大片的杀灭，但是误伤也大，机关枪用好了，是集火和点杀结合，也可能是效率更高。
1.4靶向治疗
我想这块是重点，现在药厂都盯在这里，新药也基本上围绕在这块。
大部分靶向治疗是为了杀灭变异细胞，这类其实和化疗是一致的。只是被称为靶向，就是因为变异细胞与正常细胞不一样，它有很多特殊的地方，可能是细胞膜上某一个标志物、可能是细胞分化合成中某个蛋白、某个生物酶与正常细胞完全不一样，或者大部分不一样，让我们能够把变异细胞与正常细胞分开（或者大部分分开），于是围绕着这些个靶点，研发了很多新药，就是靶向药物。
所以大部分靶向治疗，都需要进行组织免疫基因检测，目的就是确定患者的肿瘤中有哪些靶点是现在发现了的，或者说哪些现在发现了的靶点能在患者肿瘤组织中有足够高的表达。有，上对应的靶向药物就可以期望有效果，如果都是阴性，那对不起，常规化疗更具意义。
但是，现在没有那个靶点是特异存在在所有类别的肿瘤中，且不存在（或很少存在）于正常细胞中。所以，针对不同的肿瘤组织的不同的高表达的靶点，就需要采用不同的药物治疗。这个也是目前提出精准医疗的出发点。同样来说，如果药物在与靶点高度相关的器官组织中也有一定表达，就会出现副作用，如皮肤，如胃肠道。
另外关于精准医疗，其实包括手术和放化疗，也是要个体化，要精准，这个概念实际上早就有专家提出来了。同时，最近Nature也发文，说这个为了精准，检测了大量的靶点，实际上对患者治疗的获益并不明显，但就理论上来讲，精准是目前能够得到较高治疗效果的路径。
对肿瘤患者来说，最大的希望就是能够使用这些靶向药物，因为治愈的，带瘤长期生存的患者不在少数，而且相对毒副作用小，长期可以耐受。
但是有些肿瘤细胞也聪明，靶向用久了没有治愈，就耐药了，肿瘤细胞的靶点开始弱化，变异生长的途径也自己改变了。于是二代，三代的靶向药物随之出现。
靶向药物感觉就是狙击枪，专杀戴帽子和穿黑衣的敌人和特务，虽然有时也把带棒球帽的小学生误杀了，虽然有狡猾的敌人不带帽子不穿黑衣，改穿白大褂了。但遇到不聪明的斧头帮，一杀一个准。它的有效是毋庸置疑的。
2.免疫清除异常的纠正
广意上来说，癌症免疫疗法主要包括三大内容，基于细胞的方法(Cell-basedtherapies)，抗体疗法(Antibodytherapies)，细胞因子疗法(Cytokinetherapies)。
2.1免疫靶向治疗
如果说抗肿瘤什么最火，可以看今年诺贝尔奖，对吧，细胞凋亡。绝大多数细胞寿命在几天到几年，平均6，7年人体细胞全部更换一次。靠的什么，细胞清除和细胞生长。坏掉的，老掉的细胞怎么办：自杀死掉了，饿死了，被吃掉死了，被毒死了。人体怎么来控制的呢？体液免疫和细胞免疫，这两个也可以百度，这是人体很高级的两套互补的系统。体液免疫主要是各种抗体，细胞因子，抗体就是靶向的大分子手榴弹，想死了的细胞在身上长出这些靶点，大叫着“向我开炮”，抗体就上去把细胞炸死。大家看到这里，诶，这不是靶向药物吗？是的，靶向药里面一大部分就是这种抗体，有裸鼠身上做出来改成人源的，有直接改成人源的，相当于直接做出来针对肿瘤细胞特殊靶点的抗体（细胞因子，小分子靶向也算）手榴弹，这些药物能够归在免疫靶向治疗上面，相当于是进口外来的手榴弹，弊端是全靠进口自己生产不了，肿瘤不适合这些武器也杀不了。细胞免疫是体液免疫的后台老板，一部分细胞用来识别坏蛋，记住坏蛋，同时制造手榴弹，这是B细胞；一部分细胞是战斗部队，缉毒的，反恐的，抓小偷的，管交通的等等（病毒，细菌，寄生虫，还有自身变异细胞，坏死细胞等），它们是T细胞。
免疫靶向目的，是要调动T细胞的活力，改革的春风总是自上而下，核心团队能力强了，消灭肿瘤自然容易得多。让我们要回到肿瘤的免疫清除异常这块，为什么会异常呢？敌人太凶残，队伍有缺陷，是的，就是这样。为什么免疫系统能清除杀死那些老死的，需要更新的细胞，能杀死外来细胞，病毒，细菌，而不去杀死变异的肿瘤细胞呢？第一是肿瘤会伪装，黑车套了牌，车也和原车一样，一般交警叔叔不会打开前盖核对发动机号。第二还是伪装，协警来查车，把公检法的证书拿出来，嗯，一个系统的，还是惹不起的，协警果断不查了。第三是贿赂，朝阳群众来查房，嗯，给你一万元，ok，良民了。
PD1和PDL1就是调节免疫检查点的工作人员，肿瘤细胞靠忽悠它们两个弄到了免检的身份，所以现在直接叫这二位下岗，有枪的特警哥哥直接上，抓了团伙还拍照上网，逃犯只要在国内也能抓到枪毙。这个特警牛B啊，所以PD1/PDL1抑制剂牛B，因为调动了人体的免疫主动对付肿瘤，所以叫做免疫靶向药物。T，B细胞还能够配合，威力更大，因为二者一旦调动起来，又是特警，又是兵工厂的，治理一点内乱，妥妥的。
2.2个体化免疫治疗
因魏泽西事件，这个被公知网红批斗惨了的治疗路径实际上可能是很好的方向。简单点来说，就是肿瘤患者变异细胞多，免疫能力差，自身不能制造武器，派遣特警。我们现在把患者的免疫细胞拿出来，肿瘤细胞也拿出来，制造一个外部环境，让免疫细胞增殖，同时针对肿瘤细胞来制造各种武器，特警，然后加大扩增这个效应，把制造好的部队派回患者体内。只是，目前这个技术上还有难度，生产出来的武器和特警还是level1，打仗的效果还不是太好。
CAR-T疗法是通过分离患者的T细胞，在体外利用嵌合抗原对其进行免疫，使这些T细胞成为靶向杀灭特定肿瘤细胞的"导弹"后再扩大培养并回输至患者体内。由于这些细胞本身就源于患者本人，因而其造成个体差异和副作用的风险也会大大降低。
3.关于精准医疗
抗肿瘤治疗一路走来，精准医疗太重要了。人与人不同，瘤与瘤有异。而且目前能用的药这么多，靶点这么多，怎么选？抽一管血，取一块组织能告诉我们什么？快速和准确的检测出肿瘤的突变，找到目标靶点是肿瘤患者找到救命药的诺亚之舟。下面就准备下谈谈怎么选医生，选检测，选治疗。同样是一人之言，大家当闲文看。
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下面大概计划先讲讲影响免疫的因素，这块也是很大，既然是科普，主要是大的概念，切实的例子，当然也有自己的想法和认识。最后准备在写一篇，讲讲中医养生和治疗。
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