□医院重症医学科康焰尹万红
作为一种无创、可视且可以连续观察的检测手段，传统超声可以通过测量及参数评估来进行脏器的结构和功能诊断。这一过程由超声医师在检查室完成，需要时也可以在床旁完成，以正式书面报告的形式反馈临床。重症超声将传统的超声技术引入到重症患者床旁，由接受过超声诊断技术培训的重症医师来开展，其内容在针对器官结构与功能的可视检查基础上，更突破性地应用于重症患者多个脏器功能的连续监测与评估，如心排血量评估、容量状态评估、肺水肿评估、肾脏灌注评估等。更重要的是，针对重症患者的疾病特征，进行流程化的器官结构与功能状态的持续超声监测与信息评估，结合患者的具体临床情况进行整合，提炼有效信息，形成治疗方案以指导临床的脏器支持，然后再依据持续监测所反映的脏器功能变化进行再评估，根据结果再行调整治疗方案。总结重症超声的特点，即流程化管理是其核心，重症思维是其灵魂。重症超声以流程化管理为核心流程化管理对于重症超声来说既是必需也是必然。以容量评估为例，重症超声常可以通过对下腔静脉的检查来可视性地进行容量评估。众所周知，作为与心脏相连的最大的静脉血管，下腔静脉的充盈与塌陷常常是容量状态的风向标。当容量充足至超负荷时，下腔静脉明显充盈（直径＞50px）；当容量严重不足时，下腔静脉明显塌陷（直径＜25px）。但是我们却不能简单地应用这两个参数来解决多数临床问题。对于下腔静脉直径处于“灰色地带”（1~50px）的时候，无法明确地判断容量状态，需要参照功能性血流动力学监测的理念，利用心肺相互作用机制来帮助评估。即在满足机控呼吸、潮气量＞8~10ml/kg的情况下，下腔静脉在吸气相与呼气相直径的变异率增大，提示患者容量有反应性。但是当存在腹腔高压、腹部伤口影响检查等情况时，便不能使用下腔静脉进行评估，此时即可以使用主动脉根部峰流速变异或速度时间积分变异来进行评估，但是该评估除了要求患者在机控呼吸、潮气量＞8~10ml/kg的情况外，还要求患者为窦性心律。而没有接受机械通气的患者，被动抬腿试验无疑是理想的选择。当超声检测并计算出抬腿前后每搏输出量的变化率大于10%，就可判定患者容量存在反应性。从上述的临床评估过程可以看出，重症超声进行容量评估不是简单的参数测量，而是一个思路明确的流程化评估过程。同时，重症超声主导的容量评估在可行性和安全性方面也显示了其独特的优势。例如，当患者存在严重左心功能不全或右心功能衰竭时，心肺相互作用机制乃至被动抬腿试验均不能反映患者的实际情况或存在很大风险。而当患者存在心瓣膜疾病、严重心肌病、心包疾病等特殊情况时，传统的血流动力学评估方法和支持手段受到很大的限制。在这种情况下，重症超声即可在进行血流动力学支持前，先进行心脏基础结构及功能的检查，将存在明显心脏结构改变、左右心功能严重异常的患者筛选出来，进行针对性的支持治疗，把心脏没有明显基础情况的患者，按照传统的血流动力学支持思路进行治疗。流程化重症超声是血流动力学发展的必然流程化重症超声对血流动力学的评估与管理具有独特的无创性、可视性、连续性、安全性的优势，结合临床特征和反应的评估流程更是监测数据个体化解读的最佳方式，是血流动力学未来发展的必然。多系统、多器官损害是重症患者的特点。在损害发生的过程中，各器官系统相互影响，互相促进病情改变，如严重感染性休克可以引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS），而ARDS又可以加重休克并引起肺外器官损害。针对某一器官系统的治疗过程同时也可能影响到其他器官系统的功能，如对休克的液体复苏可能导致肺水增加及腹腔压力升高等。因此重症医学中的器官功能支持应该同时是功能关联器官间的“均衡治疗”。重症超声作为可视的器官及系统结构及功能的评估工具，能够全面地了解各个器官系统的信息，有助于临床医师读懂器官间的对话，整合器官功能，更合理地推进治疗。例如，在指导液体复苏的同时，超声可以密切地监测肺水的变化以控制液体复苏的风险，也可以定时评估肾脏灌注以确定液体复苏的效果。在急性呼吸困难患者的诊治过程中，重症超声不但能了解是否存在气胸、肺实变、胸腔积液、肺水肿等情况，还能结合心脏超声及股静脉超声等全面筛查以尽快找到病因。Bataille等研究发现，与单纯的肺部超声相比，联合的心肺超声能更好地诊断急性呼吸衰竭的病因。流程化管理是重症医学发展的必需重症患者的流程化管理也是重症医学发展的必需。年早期目标指导性治疗（EGDT）流程横空出世，重症医学界趋之若鹜。虽然十年间纷争不断，特别是从年开始连续发表的3个大型的多中心研究对EGDT进行了挑战，拯救脓毒症患者组织（SSC）也终于对脓毒症早期管理集束化策略进行了相应的修订。仔细阅读修订内容后可以发现，SSC修改部分仅仅是取消了关于中心静脉压等指标的“达标”，也就是取消了一堆数字而已，对其中流程化的过程仍然进行了保留。即便在发表的3篇挑战EGDT的文章中，无论是PROCESS的“标准化治疗组”，还是3个试验的“常规治疗组”，无一例外地均执行了SSC推荐的早期处理集束化思路，即早期处理的标准化流程，只是不再机械地要求完成每一步的“达标”内容，而由主管医师按患者的具体情况来开展“常规治疗”。从某种意义上说，无论是试验组还是对照组，正是因为遵照了这些流程的实施，才获得了较低的病死率。SSC对脓毒症数据库的资料分析发现，随着对脓毒症指南的集束化处理策略依从性的增加，患者病死率明显下降，这就是明证。小结重症超声在重症患者的流程化管理过程中具有得天独厚的优势。无论是循环支持、呼吸支持、病灶搜寻、血管通路建立还是肾脏灌注评估等，都能通过对重症超声获得的信息进行整合，从而制定和修正临床治疗方案，使其更切合患者的状况，做到真正的个体化治疗。随着重症超声的发展，其作用和地位也能为更多人所认识。在ARDS柏林定义及国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南的修订思路中，均引入了重症超声。相信在今后重症医学的发展中，超声将得到更加广泛的应用。中华医学信息导报
