第十一单元
急性呼吸窘迫综合征与多器官功能障碍综合
征
1.下列哪项不是ARDS初期的临床表现？
A.呼吸加快
B.呼吸窘迫感，用一般的吸氧法不能得以缓解
C.呼吸道分泌物增多，肺部有啰音
D.X线胸片一般无明显异常
E.PaO2降至8.0kPa（60mmHg）
2.治疗成人呼吸窘迫综合征最有效的措施为
A.低浓度持续吸氧
B.高浓度吸氧
C.正压机械通气
D.呼气末正压通气
E.应用糖皮质激素
3.可以导致多器官功能障碍综合征（MODS）的疾病中，不包括
A.急性出血坏死型胰腺炎
B.慢性胆囊炎
C.烧伤
D.休克
E.绞窄性肠梗阻
4.预防MODS的基本要点中，错误的是
A.重视诊治急重症时的整体观念
B.重视病人循环、呼吸功能
C.防治感染
D.积极改善全身状态
E.及早治疗序贯继发的多个重要器官的功能障碍
5.女，70岁。因急腹症入院，急救过程中先后出现少尿、肺水肿、呼吸困难、嗜睡、意识
障碍、消化道出血等症状，应诊断为
A.DIC
B.AFR
C.MODS
D.ARDS
E.Curling溃疡
6.男，58岁。胆结石术后5天突发呼吸困难1小时，有COPD史20余年。查体：BP
／80mmHg，端坐呼吸，烦躁不安，大汗，口唇发绀，双肺可闻及少量干湿啰音，心率
次／分。该患者呼吸困难最可能的原因是并发
A.急性呼吸窘迫综合征
B.急性左心衰竭
C.继发肺部感染
D.自发性气胸
E.右心衰竭
（7～8题共用备选答案）
A.高压氧疗
B.持续低流量给氧
C.无控制性给氧
D.鼻导管持续高浓度给氧
E.呼气末正压给氧
7.对成人呼吸窘迫综合征的治疗采用
8.肺炎病人所致缺氧的治疗采用
（9～10题共用题干）
女性，18岁学生，不慎溺水后2小时出现呼吸困难急诊入院。查体：BP90／60mmHg、
R40次／分、P次分。烦躁不安，唇发绀，双肺可闻及湿啰音，胸片示双肺呈大片状浸
润阴影。
9.为明确诊断，该患者首选的检查是
A.心电图
B.脑部CT
C.血气分析
D.超声心动图
E.心肌损伤标志物
l0．假设诊断成立，在治疗中应及早使用的是
A.高浓度鼻导管吸氧
B.增加输液量
C.面罩吸氧
D.输胶体液
E.PEEP
l．［答案］C
［考点］ARDS的临床表现
［分析］ARDS初期的临床表现有病人呼吸加快，有呼吸窘迫感，但无明显的呼吸困难和
发绀。肺部听诊无啰音。X线胸片一般无明显异常。血气分析，PaO2可以降低至8.0kPa
（60mmHg）。当呼吸道分泌物增多，肺部有啰音时已是进展期，非初期表现，故选C。
2.［答案］D
［考点］ARDS的治疗
［分析］吸氧、应用糖皮质激素都是ARDS的治疗措施，但最有效的措施是呼气末正压
通气（PEEP），使呼气末肺容量增加，闭陷了的小气道和肺泡再开放，肺泡内的正压也可减轻肺水肿的进一步形成或进一步恶化，从而改善弥散通气和通气／血流比例，达到改善氧合功能和肺顺应性的目的。
3.［答案］B
［考点］多器官功能障碍综合征的概念
［分析］MODS常发生于急性重症疾病或情况，如创伤、烧伤、大手术、严重的脓毒血
症、休克或心跳呼吸骤停复苏后、急性出血坏死型胰腺炎、绞窄性肠梗阻等急性重症疾病。慢性胆囊炎不属急性重症疾病，不会导致MODS。
4.［答案］E
［考点］MODS的预防
［分析］预防MODS的发生是提高危重病人救治成功率的重要措施。基本要点包括：积
极治疗原发病，重点监测病人的生命体征，防治感染，改善全身情况和免疫功能，保护肠黏膜的屏障作用，及早治疗首先发生功能障碍的器官。E项是错误的。
5.［答案］C
［考点］MODS的诊断
［分析］少尿为急性肾功能衰竭的表现，肺水肿、呼吸困难为急性左心衰的表现，消化道
出血考虑为应激性溃疡，因此诊断为多器官功能不全综合征（MODS）。
6.［答案］A
［考点］急性呼吸窘迫综合征的临床表现、诊断
［分析］该老年男性患者胆石症术后5天突发呼吸困难，烦躁不安，大汗，口唇发绀，该患者呼吸困难最可能是并发急性呼吸窘迫综合征，尽管患者表现端坐呼吸，但双肺仅闻及少许干湿啰音，不支持急性左心衰竭，其余疾病可能性更小，所以答案是A。
7～8．［答案］7．E；8．C
［考点］呼吸系统疾病的正确氧疗方法
［分析］成人呼吸窘迫综合征的发病机制目前认为是肺泡上皮、肺泡毛细血管损伤，表面
活性物质减少或消失，肺泡内透明膜形成，从而引起氧合障碍，导致顽固性低氧血症。因此
纠正缺氧为刻不容缓的重要措施。一般认为，一旦ARDS诊断确立，应尽早进行机械通气。由于一般的氧疗方法对ARDS疗效均差，故呼气末正压（PEEP）给氧是首选的措施。中等或重症肺炎患者（PaO2＜60mmHg或有发绀）应给氧。
9～10．［答案］9．C；10．E
［考点］ARDS的诊断与治疗
［分析］该青年女性患者溺水后出现呼吸困难，呼吸急促，达40次／分，心率增快，口
唇发绀，双肺湿啰音，胸片双肺呈大片状浸润影，以ARDS可能性最大，所以应首选进行
血气分析，以了解呼吸衰竭类型及程度。治疗应尽早使用机械通气，即呼气末正压通气
（PEEP）使萎陷了的小气道和肺泡再开放，并减轻肺泡水肿，从而改善肺泡弥散功能和通
气／血流比例，减少肺内分流，到改善氧合功能和肺顺应性的目的。
第十二单元
胸腔积液、脓胸
1.关于胸腔积液，下列哪项不正确？
A.积液量在～ml时可无临床症状
B.积液量小于ml可有X线表现
C.CT检查对提示积液性质无效
D.B超是敏感性最高的检查胸腔积液的无创性诊断方法
E.X胸片可不表现为弧形向上的积液影
2.下列哪项不是渗出性胸膜炎的病因？
A.阻塞性肺炎累及胸膜
B.纵隔肿瘤侵袭胸膜
C.系统性红斑狼疮
D.气胸
E.药物过敏
3.以下支持胸水漏出液的诊断是
A.胸水白蛋白25g／L，血清白蛋白30g／L
B.血性胸水
C.胸水细胞数×／L
D.胸水LDHU／L
E.胸水比重1.
4.以下支持结核性胸腔积液诊断的是
A.胸水白蛋白／血清白蛋白＜0.5
B.黎氏试验阴性
C.胸水细胞分类以中性粒细胞为主
D.胸水细胞计数有核细胞为50×／L
E.胸水ADA＞45U／L
5.结核性胸腔积液的治疗过程中，进行胸腔穿刺抽液，每次抽液量不宜超过ml，是为
了避免
A.发生复张性肺水肿
B.发生胸膜反应
C.发生胸痛
D.发生脱水
E.发生感染
6.引起脓胸最常见的病原菌是
A.肠球菌
B.肺炎链球菌
C.溶血性链球菌
D.流感嗜血杆菌
E.金黄色葡萄球菌
7.适宜胸廓成形术的脓胸是
A.病程久，肺有纤维变性的脓胸
B.急性包裹性脓胸
C.小儿脓胸
D.病程短，肺组织无病变的脓胸
E.以上都不是
8.纵隔偏向患侧常见于
A.血胸
B.开放性气胸
C.张力性气胸
D.慢性脓胸
E.急性脓胸
9.男性，23岁，5天前受凉后出现咳嗽、低热及右胸刺痛，后感活动后气促。查体：右下
肺语颤减弱，叩诊呈浊音，浊音上方可及支气管呼吸音，其下方呼吸音减弱以至消失，以下最可能的诊断是
A.右下肺大叶性肺炎
B.支原体肺炎
C.自发性气胸
D.渗出性胸膜炎
E.右下肺干酪性肺炎
10.男性，23岁，干咳、乏力两周。近几天来有发热、胸痛伴气促。胸部X线检查，右侧
中等量胸腔积液。胸水化验：比重1.，白蛋白30g／L，白细胞3.8×／L，红细胞2.1×／L，腺苷脱氨酶89U／L，该患者最可能的诊断是
A.化脓性胸膜炎
B.结核性胸膜炎
C.风湿性胸膜炎
D.病毒性胸膜炎
E.癌性胸腔积液
11.女性，65岁。因发热、咳嗽、胸闷、气短1周收入住院。查体：T37.5℃，R24次／分，口唇发绀。双下肺叩诊呈浊音，语颤明显减弱，呼吸音消失。腹部隆起，叩诊移动性浊音（＋）。双侧胸腔积液、腹水呈乳糜样，苏丹染色阴性，胸腔积液、腹水常规均示渗出液，淋巴细胞为主，LDHlU／L，CEA明显增高，PPD（＋）。最可能的诊断是
A.化脓性胸膜炎
B.结核性胸膜炎
C.恶性胸腔积液
D.乳糜样胸腔积液
E.结缔组织疾病
12.男性，18岁，2个月前因急性脓胸经多次胸腔穿刺抽脓及抗菌治疗后，仍有低热、消瘦，胸部X片右胸仍可见有包裹性脓腔，入院后行胸腔闭式引流术，每日引流脓液30～50ml，胸片及胸部CT显示右下胸部有一10cm×6cm残腔，壁厚约2mm，未见钙化，肺内未见病变，进一步治疗应选择
A.继续改进胸腔引流
B.将闭式引流改为开放引流
C.胸膜纤维板剥除术
D.胸膜肺切除术
E.改进全身情况，消除中毒症状和营养不良
13.男性，40岁，左侧慢性脓胸伴左下肺支气管扩张，左下肺不张，左下肺支气管胸膜瘘。最适宜的手术方式是
A.支气管瘘缝合术
B.胸膜纤维板剥除术
C.胸廓改形术
D.病肺切除加胸廓改形术
E.左下肺叶切除术
（14～16题共用题干）
女性，23岁。寒战、高热、咳脓痰2天。查体：体温39.2℃，左肺闻及湿啰音，X线
胸片示：左肺下叶大片状致密影。给予抗生素治疗，2天后症状加重，胸痛并呼吸困难，左胸呼吸音降低，胸片示左胸腔积液。
14.目前其诊断考虑为
A.重症肺炎
B.肺炎合并肺脓肿
C.肺炎合并急性脓胸
D.肺炎合并反应性胸膜腔积液
E.结核性渗出性胸膜腔积液
15.进一步诊断最有价值的方法是
A.胸部CT
B.结核菌素试验
E.胸部超声波检查
D.左侧胸膜腔穿刺
E.痰细菌培养及药敏试验
16.在治疗中错误的方法是
A.胸膜腔穿刺
B.全身支持治疗
C.应用广谱抗生素
D.胸膜腔闭式引流
E.胸膜腔开放引流
答案与分析
1.［答案］C
［考点］胸腔积液的临床表现
［分析］关于胸腔积液，当积液量少于ml时症状多不明显；若大于ml，患者可出
现胸闷等症状，故选项A正确。有关X线诊断，当胸腔积液量达～ml时，X线可见肋膈角变钝；如积液量再增加，则可见明显的积液影。但当患者平卧位；出现液气胸时，X线胸片可不表现为典型的弧形向上的积液影，故选项B和E所述正确。采用CT检查，可根据胸腔积液的密度不同提示判断积液的性质，是属于渗出液、血液、脓液等，故选项C是不正确的。虽然CT检查胸膜病变有较高的敏感性与密度分辨力，但目前公认B超仍是敏感性最高的检查胸腔积液的无创性诊断方法。
2.［答案］E
［考点］渗出性胸膜炎的病因
［分析］渗出性胸膜炎的主要表现是胸腔积液的性质呈渗出液特点。如积液呈浆液性，则
常见病因为结核、肺炎、恶性肿瘤、肺梗死、胶原系统疾病（SLE、类风湿病等）、气胸、外科手术后等。如积液呈脓性，则病因常以感染为主。如为血胸，则应首先考虑肿瘤，其次应考虑结核病、肺梗死、外伤等。如为乳糜胸水，则应考虑外伤损伤胸导管、性肿瘤等。本题所列的选项A、B、C、D所指都是渗出性胸膜炎的病因，故E应是本题正确答案。
3.［答案］E
［考点］漏出性与渗出性胸腔积液的鉴别
［分析］漏出液一般清澈透明，静置不凝固，比重小于1.，胸水细胞数常小于×
／L，以淋巴细胞和间皮细胞为主。血性胸水多提示为渗出液。漏出液中的白蛋白，胸水／血清＜0.6，胸水中LDH一般小于U／L，如胸水LDH＞U／L，一般提示恶性胸水。
因此，仅有选项E胸水比重1.符合漏出液。
4.［答案］E
［考点］结核性胸腔积液的特点和实验室检查
［分析］结核性胸腔积液为渗出液，黎氏试验多为阳性，胸水白蛋白／血清白蛋白多大于
0.6，胸水细胞计数有核细胞常大于×／L，胸水细胞分类以单核细胞为主，胸水ADA
＞45U／L，漏出液和癌性胸水ADA＜25U／L。因此仅有选项E的结果支持结核性胸腔积
液的诊断。
5.［答案］A
［考点］胸腔穿刺抽液的注意事项
［分析］结核性胸腔积液的患者，在进行胸腔穿刺抽液治疗时，每次抽液量不应超过
ml，主要是由于抽液过多过快，使胸腔压力骤减，可发生肺水肿及循环衰竭，即复张
性肺水肿。病人出现咳嗽、气促、咳泡沫痰，双肺湿啰音，血氧分压下降，X线显示肺水肿
征，此时应予吸氧、糖皮质激素和利尿剂治疗。
6.［答案］E
［考点］脓胸
［分析］引起脓胸的致病菌目前以金黄色葡萄球菌最常见。
7.［答案］A
［考点］慢性脓胸的治疗
［分析］适宜胸廓成形术的脓胸是病程久，肺有纤维变性的脓胸。此类病人已不可能将胸
膜纤维板剥除，即使剥除肺已纤维化也不能膨胀。为消灭死腔，宜行胸廓成形术。
8.［答案］D
［考点］慢性脓胸的临床表现
［分析］A、B、C、E项病人，患侧胸膜腔内有血液、气体或脓液，患侧胸膜腔内压力增
高，纵隔都移向健侧。慢性脓胸脏壁层胸膜均增厚，壁层胸膜增厚的纤维板使肋骨聚拢，肋
间隙变窄，胸廓塌陷；脏层胸膜增厚使肺不能膨胀；脓腔壁收缩使纵隔向患侧移位。
9.［答案］D
［考点］渗出性胸膜炎的临床表现
［分析］患者年轻男性，受凉后出现咳嗽、低热及右胸刺痛，查体右下肺语颤减弱，叩诊
呈浊音，浊音上方可及支气管呼吸音，其下方呼吸音减弱以至消失，均符合右下肺胸腔积液
体征，因此考虑渗出性胸膜炎可能性最大。
10.［答案］B
［考点］结核性胸腔积液的临床表现和诊断
［分析］患者年轻男性，症状主要为干咳、乏力、发热、胸痛伴气促，类似结核中毒症
状。胸片示中等量胸腔积液，胸水化验结果支持渗出液。同时胸水腺苷脱氨酶89U／L，支
持结核性胸膜炎的诊断。
11.［答案］C
［考点］恶性胸腔积液
［分析］该中年女性患者病情重，口唇发绀，有乳糜样胸腹水，可见于肿瘤和结核，胸
腔积液和腹水中LDH和CEA明显增高，支持癌肿引起的积液，因此最可能的诊断是恶性
胸腔积液。
12.［答案］C
［考点］慢性脓胸的治疗
［分析］慢性脓胸病人，病史不长，右下胸脓腔10cm×6cm，壁不厚约2mm，肺未见病
变，其治疗应作胸膜纤维板剥除术，使肺复张消灭脓腔、改善肺功能。
13.［答案］D
［考点］慢性脓胸的治疗
［分析］慢性脓胸合并肺严重病变，最适宜的手术方式是病肺切除术加胸廓改形术。
14～16．［答案］14．C；15．D；16．E
［考点］急性脓胸的诊断和治疗
［分析］病人寒战高热，咳嗽，咳脓痰，左肺闻及湿性啰音，X线片示左肺大片致密影，
2天后症状加重，胸痛，呼吸困难，左胸呼吸音低，X线片显示左胸腔积液，其诊断应考虑为肺炎合并急性脓胸。进一步诊断最有价值的方法是左胸膜腔穿刺，如抽得脓液可诊断脓胸，应作穿刺液细菌培养及药敏试验。急性脓胸的治疗B、C项应采用，A、D项可酌情选一项。脓稀薄易抽出可选用A项，胸膜腔反复穿刺抽吸脓液并注入抗生素。如脓稠厚不易抽出，或经治疗脓液量不见少，病人症状无改善，则及早行胸膜腔闭式引流排尽脓液。胸膜腔开放引流是错误的。
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