如何应对病史复杂、迁延的临床问题：一例肾移植后严重感染合并多器官功能衰竭带来的启示（上）。
作者：贺玉钦首都医院急诊科
审核：唐子人吴彩军
来源：医学界急诊与重症频道
急诊医学和危重症医学像孪生兄弟一样互相联系、密不可分。对于前者诊断是关键，千思万绪的线索根据临床经验、辅助检查等手段，最终确诊，达到了诊断的目的；而后者治疗是重点，在急诊已经诊断基本明确，下一步是如何在这些复杂、重叠、多样的诊断下进行精准地、及时地、全面地、有效地治疗对患者的预后至关重要。下面介绍一个病例，旨在分析过程复杂的重症病人治疗过程中的一般规律，以利于提高危重症患者的预后效果。
病例有点长，但请仔细阅
一般资料：患者，李某，男，59岁，8月30日晚8点入院。
主诉：反复喘憋伴咳嗽、咳痰2年，加重伴发热4月
现病史：患者2年前无明显诱因开始出现喘憋，夜间不能平卧，伴咳嗽、咳多量黄粘痰，无发热、寒战，无胸痛、咯血，无尿量减少，医院，考虑“肺炎”，予抗感染治疗后好转出院。上述症状反复出现，于当地间断住院治疗8次，均于症状缓解后离院。
★4月前（4月11日），患者再发喘息，伴发热，体温最高达39℃，无畏寒、寒战，伴咳嗽、咳多量黄粘痰，痰粘无拉丝，易咳出，伴尿量减少，24h尿量约ml，遂医院，行肺部胸片示双肺肺炎，考虑“重症肺炎”，转入ICU治疗，予美罗培南、替考拉宁、伏立康唑、奥司他韦抗感染治疗（具体不详），同时予环孢素50mgbid口服及甲强龙40mgqd静点治疗，无创呼吸机辅助通气，床旁血液净化治疗。
★治疗11天（4月22日）后复查胸部CT提示双肺渗出增重，考虑“PCP”，遂加用卡泊芬净、复方磺胺甲噁唑片加强抗感染，停用环孢素。
★入院治疗16天（4月27日）后将抗生素调整为头孢哌酮舒巴坦抗感染及更昔洛韦抗病毒治疗，后患者喘憋症状逐渐好转，撤除无创呼吸机，改为鼻导管吸氧。
★2月余前（6月6日）患者于ICU住院期间突发室性心律、心跳骤停，予以心肺复苏术，予经口气管插管接呼吸机辅助通气，约2分钟后患者意识恢复，复苏后患者持续谵妄状态，经治疗40天（7月13日）后拔除气管插管，转入普通病房。
★40天前（7月19日）患者再发喘息，伴呼吸衰竭、血压降低，再次转入ICU治疗，再次予经口气管插管接呼吸机辅助通气，予头孢哌酮舒巴坦、复方磺胺甲噁唑、更昔洛韦抗感染治疗（具体剂量不详）。
★30天前（7月28日）予行气管切开术。
★22天前（8月8日）停用头孢哌酮舒巴坦，将复方磺胺甲恶唑片调整为1片qd口服，继续更昔洛韦抗病毒治疗，后未再调整抗感染药物。
★3天前（8月27日）患者经中心静脉留取血培养，今日（8月30日）回报为粪肠球菌感染。为进一步治疗转入我科，患者发病来，精神差，睡眠不佳。近1月每3日行床旁血液净化治疗1次，每日尿量约ml。便秘，需灌肠后排便。体重下降约20kg。
既往史：12年前行肾穿刺活检病理示膜性肾病，6年前于我院行右肾移植手术，术后规律口服吗替麦考酚酯1.5gbid及环孢素75mgbid，强的松逐渐减量至5mgqd维持（初始剂量不详），4医院住院期间予减量。4月前住院期间出现广泛前壁ST-T改变，心脏彩超示左室活动减低，考虑急性冠脉综合症。患高血压12年，血压最高达/mmHg，未规律服用药物治疗，未监测血压。患糖尿病12年，近半年使用诺和灵70/30R早18U-晚12U皮下注射治疗，血糖未监测。1年前出现脑干出血，量少于1ml，无脑出血后遗症。3年前因腰椎滑脱行手术治疗2次。否认肝炎史、疟疾史、结核史。否认过敏史，输血史不详，预防接种史不详。
个人史：生于宁夏，久居当地，否认疫水，疫源接触史。否认性病史。吸烟史吸烟40年，平均40支／日，未戒烟。否认嗜酒史。婚姻史已婚，适龄结婚，配偶健在，育有1女，该女患高血压、糖尿病。
家族史：父母及兄妹均患高血压、糖尿病，妹妹患有肾脏疾病，否认其他家族遗传病史。
体格检查
T36.4℃，P74次/分，R21次/分，BP/73mmHg。
发育正常，营养良好，四肢约束状态，体型正力型。平车入室，谵妄状态，表情与面容痛苦，查体不合作。全身皮肤粘膜正常，皮肤巩膜无黄染，右下肢外侧面可见大片暗紫色瘀斑。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，无明显球结膜水肿。下中切牙缺如，上颚粘膜破损，咽部未见异常附着物。无畸形，双侧扁桃体无肿大。
气管切开状态，颈软，气管居中，甲状腺不大。双侧触觉语颤传导增强。无胸膜摩擦感，双肺叩清音，双侧呼吸音粗，双下肺可闻及支气管呼吸音及湿罗音。心律齐，心率74次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平，柔软，压痛（-）、反跳痛（-），腹部无包块。肝、脾未触及，Murphy氏征（-），双肾区叩击痛（-），移动性浊音（-）。肠鸣音正常，4次/分。臀部可见多处压疮。
辅助检查
医院
（6-15）胸部CT：双肺弥漫渗出性病变，病变较前加重，不除外卡氏肺囊虫及奴卡氏菌感染。
（8-19）胸部CT：双肺渗出、胸腔积液，双肺间质性改变，考虑病毒及PCP感染可能性大。
图1.外院肺CT
我院
（8-30）心电图，我院：窦性心律，V1-6导联T波倒置，肢体导联低电压。
（8-30）胸片：双肺渗出性改变，主动脉硬化，胸膜增厚。
图2.入我院时肺部CT
（8-30）血气分析：（FiO%）：PH7.39；PCOmmHg；POmmHg；SaO%；实际碳酸氢根30.9mmol/L；全血剩余碱5.2mmol/L；钾4.7mmol/L。
（8-30）血常规：白细胞6.06x/L；中性粒细胞92.6%；血红蛋白80.0g/L；血小板x/L。
（8-30）PCT：12.13ng/ml。
（8-30）尿常规：白细胞（++++）/（ul）尿红细胞25（+）（/ul）酮体5（+）（mg/dl）。
（8-30）血生化：白蛋白26.4g/L；AST35U/L；ALT17U/L；尿素氮19.53mmol/L；肌酐.5umol/L；钾5.3mmol/L。心梗三项正常。
（8-30）呕吐物潜血：阳性。
未完待续，病例详解明日奉上，敬请期待……
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①仅是肺炎吗？no，你没看穿
②指标惊人，病却查不出…
③23岁就心梗，最终诊断是啥？
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