气胸背后的危机（一）
气胸是常见急症之一，患者主要表现为突发的胸闷或伴有胸痛。什么是气胸？简单点说就是肺破了。我们知道，肺脏就像一个气球，一旦发生破裂，肺内的气体会泄漏到密闭的胸膜腔（胸壁与肺之间的间隙），而肺组织就是那个漏气的气球，缩小了。肺缩小的后果是什么？人体依靠肺的呼吸运动实现氧气的吸入及二氧化碳的排出，一旦肺组织缩小，气体交换量也相应缩小，轻者胸闷气促，重者呼吸困难，甚至危及生命。但是，有时候出问题的恰恰不是那些重度气胸。
一个夏天的傍晚，刚脱下白大衣准备回家，走出急诊室没几步，听到后头一个同事大声叫我。走过去一看，原来是一个气胸患者出现了明显的血压下降，这位同事非常不理解。因为我搞过呼吸内科，所以她赶紧叫住我。
我不敢怠慢，随她来到留观室。患者面色有些苍白。我重新询问病史和病情，得知这位患者昨天晚上突发胸痛、轻度气促来源。当时胸片发现少量液体，初步诊断为气胸。因为住院部没有空床，因此在急诊留观等待。白天，患者情况比较好，一度吵着要回家。直到快下班时，同事再去巡视留观室，他才说胸闷越来越明显。同事以为是气胸增加所致，没想到一测血压居然明显下降。按常理，气胸程度加重时，患者会出现胸闷气促加重，血压也应出现增加。
我马上开始体格检查，患者脸色苍白，胸部叩诊实音。难怪同事不理解，气胸患者病变一侧的胸腔叩诊应该是鼓音。立即复查胸片，发现胸腔内有大量的液体，为什么短短一天时间胸腔内会增加了大量的液体，而不是气体？难道胸腔出血？进一步诊断确实是胸腔内大量出血，出血量达到ml左右，太险了！应该说，这是一个很容易诊断的疾病，但开始或早期确实非常容易忽视，为什么呢？
我们先来看看胸膜腔的结构。胸膜腔是肺与胸壁之间的一个密闭的腔隙。正常人体的胸膜腔内有少量液体，可以起到润滑作用，防止肺与胸腔摩擦或粘连，保证肺组织的正常活动。且因为胸腔具有负压特性，因此，胸膜腔内不会产生大量的液体。但当肺组织破裂时，压力平衡破坏，肺组织及胸腔表面会有少量的液体慢慢渗到胸腔内，因此，气胸早期我们在胸部X片上除了能看到气体，还能发现这些液体。但有时候，肺组织破裂部分会出现渗血，血液积聚在胸腔内从X片上看到的是与液体一样的影子，所以，胸腔内渗液与渗血是无法从X片上区分出来。加上胸腔是密闭的，无论渗血或者渗液都无法从体表可见，所以早期的气胸与胸腔出血很难辨别。
本例病例后来通过急诊手术转危为安。
对于气胸患者短期内发现有少时胸腔积液者，或急性起病后急诊胸片发现极少量积液，必须同时考虑出血的可能，就必须监测血压，密切观察病情，一旦有血压下降，应立即胸穿，出血量较大时应立即手术。
为了进一步说明这个问题，请看气胸背后的危机（二）。
(本文作者:宁波一院宗建平)?
