引自：杨楠;刘灿辉;强勇综述;李忠东审医院心胸外科（南京)《中国胸心血管外科临床杂志》年7期-
近年来，随着影像学技术和设备的发展，尤其是多层螺旋CT的普及，肺结节及磨玻璃影的检出率明显增高。目前公认的肺小结节（pulmonarynodule，PN）是指边界清楚、影像学不透明、直径≤3cm、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液[1]。据统计，肺部11～20mm小结节中，33%～60%是恶性肿瘤，而直径大于20mm的新生物64%～82%是恶性肿瘤[2]。由于恶性肿瘤在肺部小结节中所占比例较大，临床上缺乏特异性表现及有效的检查方法，容易产生误诊及漏诊。虽有文献报道[3-8]，可通过患者的性别、年龄、肺部基础疾病及肿块大小初步判断其良恶性，但要确定PN的性质，只有病理诊断才是明确疾病性质的“金标准”。因小结节病灶较小，目前的诊断方法对于小结节均存在较大局限性[9]，所以临床中很大一部分患者会选择外科手术切除病灶，明确病理类型的同时治疗疾病[10]。自电视胸腔镜手术（video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS）问世以来，大大减少了手术创伤[11-13]，被广泛用于肺部小结节的切除[1,14-15]。但手术过程中因病灶太小难以准确定位造成手术切除困难，因此较好的术前肺部小结节定位是手术成功的关键，实现准确定位将大大提高手术成功率。如何在术前准确定位病灶，以帮助术者在术中顺利寻找病灶，仍是胸外科医生需要解决的难题。本文综述近年来术前小结节定位的各种方法，并对以下各种方法的利弊进行总结及分析。VATS术前定位方法包括影像学定位、注入液体材料介导定位及经皮置入固态材料定位方法。1影像学定位法 影像学定位法包括计算机导航系统定位法和术中超声定位法。
1.1 计算机导航系统 该方法通过术前扫描获取CT序列数据，建立三维数据场，设计了自动获取基准点在图像空间位置的算法，能清晰显示病灶与支气管、血管和胸膜的空间解剖关系，弥补原始横断层图像的不足，使医生明确手术器械相对患者解剖结构的具体位置，实现了图像空间基准点与电磁定位系统下物理空间基准点的自动配对，给外科手术带来很大便利。计算机导航技术利用CT扫描的资料进行模拟定位，能减少医患的辐射风险[16-18]，但需要专门的设备，定位后需要立即手术，而且受呼吸运动影响较大而造成定位不准确，限制其在临床中的广泛开展[19-22]。
1.2 超声定位 超声对肺部疾病的诊断存在很大的局限性，主要原因在于肺组织是一个充满气体的脏器，人体软组织与气体的声音阻抗差别极大，声束难以穿透肺组织，而在脏层胸膜形成近似全反射的强回声，其诊断方法不如X线和CT等放射学检查，但超声显像诊断可以应用于位置靠近胸膜的肺部肿块的诊断和鉴别诊断[23]，如区别肿块之囊性或质性，以及经气管内穿刺活检定位[24]，安全简便、价格便宜[25-26]。超声对操作者的依赖性较高，需要具有丰富经验的操作者，加上其分辨率较低，难以很好观察和定位亚厘米级别的结节，再则要求被检查的肺完全塌陷才能很好定位，而对肺气肿患者很难达到理想效果，且肺完全塌陷过程延缓手术进程、影响患者术后恢复[24]。近年来，随着计算机技术、超声探头及显示器的改进，高分辨率超声在肺部结节良恶性病变鉴别诊断中的作用日益突出。新出现的超声弹性成像技术，可以检测病变的硬度，而超声造影可以显示结节内的血供情况。这些技术明显拓展了超声诊断的应用空间。2注入液体材料介导定位法 注入液体材料介导定位主要包括注射亚甲蓝、带色胶原、碘油、含碘对比剂、钡剂及放射性核素定位法。
2.1 亚甲蓝局部注射 在结节周围肺实质内注射亚甲蓝，通过染料着色至胸膜，从而帮助术者在VATS术中寻找病灶位置。亚甲蓝价格便宜，但由于弥散速度快，通常要在注射后3h内完成胸腔镜手术，往往不利于CT室及手术室相互衔接，加上亚甲蓝染色剂在胸膜内弥散速度快、肺组织表面色素沉着干扰，使得术中难以准确定位及指导切除范围，目前亚甲蓝在肺部小结节定位中主要以联合使用多见，比如亚甲蓝联合碘油、蛋白胶等[27-29]，从而避免了因亚甲蓝弥散快导致术中寻找结节困难[30]。
2.2术前注射带色胶原定位 带色胶原是由胶原、亚甲蓝及造影剂配制而成，注射至病灶处后稳固附着于病灶处，持续时间较长，不需要定位后立即手术，但其前期制作繁琐，近年来很少使用[31-33]。
2.3 术前注射硫酸钡定位 根据穿刺针的角度与病灶的深浅选择穿刺针尖到达病灶侧缘、前缘或后缘，回抽注射器确保无回血后缓慢注入医用硫酸钡悬液，重复CT扫描，显示注射部位与病灶的位置关系，形成钡球大小以不接触结节为标准。伸入食指仔细全面触查，结合定位后CT重建图像，确定病灶部位。虽然硫酸钡悬液在肺组织内可形成圆形或椭圆形钡球，其密度及质地与肺软组织区别明显，但钡剂可引起较严重的急性炎性反应及水肿，并可在几小时内导致急性支气管肺炎，数月后最终形成肉芽肿性炎性反应及肺纤维化，从而限制了其临床使用[30,34]。
2.4 注射碘油、含碘对比剂 碘油虽价格低廉，但容易弥散，有致肺动脉栓塞的危及阻塞大气道的风险，且易导致定位组织损伤及炎性反应，病灶离胸膜距离越远并发症越多见。再者，碘油均要求术者暴露于X线下操作，从而限制了碘剂在临床中的使用[29,35-37]。
2.5 核素粒子注射定位 采用病灶周（3、6、9、12点）4个位点注射核素示踪剂，采用探测仪检测，放射性最高的部位为病灶的部位。放射性核素具有较长的半衰期，使得术中有足够的时间去标记及切除病灶[38]，但该方法存在辐射危害及定位模糊的缺点，有报道[23]亚甲蓝联合99mTc-硫胶体核素示踪法较单独使用亚甲蓝具有更高的检出率、准确性及灵敏度，是较好的示踪方法，可能运用于临床。3经皮置入固态材料定位 经皮置入固态材料定位主要包括CT引导下Hook-wire定位及CT及数字减影血管造影（digitalsignaturealgorithm，DSA）复合引导下弹簧圈定位。
3.1CT引导下Hook-wire定位 Hook-wire是一种20G的穿刺针，其前端带有倒钩，可以穿过并锚定病灶，最早用于乳腺癌定位，国内始于年用于肺结节定位[39]，目前临床应用较多。具体定位过程如下：局部麻醉后将Hook-wire经皮穿刺，首先将套管针经肺部小结节穿刺入肺实质内，深度为套管针尖超过病灶内缘2cm为宜；重复局部低剂量断层扫描，将套筒针尖斜面朝向病灶方向，再固定金属钩同时后退套管针，金属钩会顺着套筒针尖斜面朝向目标方向自动膨胀打开，这时轻拉金属线会有阻力感；再次局部低剂量断层扫描，确定金属钩锚定膨胀良好并锚定病灶后，若位置满意则在穿刺局部3M薄膜敷贴覆盖，固定导丝。在Hook-wire植入过程中，并不一定要穿过病灶，只要将定位针固定于病灶周围1cm以内范围，保持病灶完整性的同时，可避免将病灶种植或传播致胸膜。穿刺过程中，穿刺点及穿刺路径的选择尽可能使定位针置入后与壁层胸膜的角度要尽可能接近90°，此时定位针与胸壁间的摩擦力最小，不易造成定位针脱落移位[40-43]。另外，如果穿刺路径经过胸膜腔，一般认为进针点应位于腹侧，即使标记导丝发生移位，内脏表面的穿刺点也可引导术者进入目标位置[44]。该技术定位成功率高，最常见的并发症是气胸及钩子脱位及移位的现象[39,45]，且在牵拉钩子的过程中会加重对肺组织的损伤，出现肺出血或者损伤胸膜致剧烈胸痛[46]。少数病灶距脏层胸膜较近，反复穿刺致肺组织破损，Hook-wire难以固定而滑脱，所以对于靠近胸膜的病灶，可考虑行Hook-wire联合亚甲蓝染色起到双重定位作用，提高了定位成功率[47]。
3.2CT及DSA复合引导下弹簧圈定位 弹簧圈为血管栓塞用，可安全植入体内，其中心为不锈钢丝，弹簧圈外连许多人造纤维毛，置入肺内形成螺旋圈状且有摩擦力不易移动，且此金属弹簧圈在透视下能够显影，术中随病灶一起取出不会引起异物反应。在准确切除病灶后，其对于切除标本中病灶的寻找也具有指引作用，通过手的触摸能够很容易发现弹簧圈，沿其切开后即可发现微小病灶所在，增加了病理诊断的准确率，并且不影响组织学检查结果[48]。文献报道[49-51]，CT和DSA复合引导下弹簧圈定位后VATS能高效、准确、微创切除病灶并有效缩短手术及住院时间。本方法的缺点是对手术室要求较高，费用有所增加，少数有发生弹簧圈脱落的风险[52]。
综上，计算机导航定位法涉及三维重建，手术过程中追踪手术器械的位置并显示在患者影像资料上，虽视觉上较为直观，但对设备和技术要求高，所需人力资源较大，很难常规开展。超声定位虽简单易行，但清晰度不高，术中辨别难，精准度差，很少推广。注射液态材料有液体弥散至结节外的肺组织、甚至引起肺栓塞的风险，定位后手术时间难以把握，影响定位的精确性；目前临床中VATS术前定位仍以经皮置入固态材料定位为主，操作简易，手术时间短、精准度高，但有手术需DSA辅助进行，对手术室要求高等缺点。所以，仍需不断探索开胸时间短、术后恢复快、术中出血量少、术后术并发症少以及对患者心肺功能的损伤最小的术前定位方法。参考文献略
版权声明
本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
欢迎投稿：catsgaojian
aliyun.白癜风医院哪个好北京治疗白癜风费一般是多少钱
