有创技术在胸腔积液诊断中的应用价值（四）
作者：刘庆华姚周虹万云焱林殿杰
摘要：胸腔积液病因复杂，相当一部分临床诊断困难，有创性技术在其病因诊断中有重要地位。本文详述了有创技术包括胸腔穿刺术、胸膜活检以及内科胸腔镜等在胸腔积液诊断的应用价值。胸腔穿刺术、胸膜活检术常作为最初步的诊疗手段，胸腔穿刺术操作简单、方便、安全、并发症少，临床广泛开展。胸膜活检可以直接提供病理组织学标本，对诊断具有确诊的价值，优于常规的检查方法，但是其阳性率不高，经超声或CT引导下进行胸膜活检术可以提高活检阳性率，尤其在尚未医院有很大的应用价值。内科胸腔镜可以直观、清晰地观察几乎包括全部壁层胸膜及大部分肺脏表面和横膈，能够发现早期较小的病灶，并且可以选择可疑部位，钳取组织进行活检，阳性率可高达90.0%以上，提高了胸腔积液确诊率，是一项安全性和诊断率均较高、并发症尤其严重并发症发生率较低的一项检查手段，值得临床推广应用。
三、内科胸腔镜
4.胸腔镜对不同疾病的诊断价值：(1)正常胸膜：胸腔镜直视下正常胸膜光滑、透明、呈粉红色，有清晰的血管纹理；萎缩的肺表面光滑，质软，有弹性，随呼吸运动，肺表面有褐色或黑色斑点及蓝紫色血管；膈肌光滑、淡红色，表面有清晰的血管，随呼吸而运动；心膈角可见黄色球形脂肪块;纵隔胸膜下可以看到心包和附着的脂肪组织，见动态图1;(2)结核性胸膜炎：结核性胸膜炎患者胸腔积液量多少不一，多为淡黄色，少数为淡红色或血性。胸腔镜直视下主要有以下几种表现:①急性渗出性表现:胸膜无光泽，呈片状或弥漫性充血水肿；②增生样表现：胸膜下部可见多少不一的粟粒样淡黄色或粉红色小结节;③胸膜粘连肥厚：慢性期有纤维素沉积于胸膜表面，呈乳白色或淡黄色，厚薄不均，无血管，僵硬不易钳取，脏壁层胸膜之间有大量粘连带，呈条索状、幕状、网状或胼胝体状，有的呈多房性改变；④胸膜粘连肥厚伴增生样表现：患者胸膜既有胸膜粘连肥厚的表现又有结节样表现。观察43例结核性胸膜炎胸腔镜表现，结果示7例急性渗出性表现，17例增生样表现，0例胸膜肥厚粘连，9例胸膜粘连肥厚伴结节样改变，见图1。胸腔镜检查对结核性胸膜炎的诊断成功率可达93.8%[14],并能确定结核性胸膜炎病变程度[15]，对指导治疗及判断预后具有重要的意义；（3)恶性胸腔积液：胸膜转移癌患者胸腔积液量大，多为血性，胸腔镜下主要表现为胸膜表面单个或多个灰色或粉红色菜花状、乳头状、桑葚状结节，癌性结节较结核性胸膜炎结节形态更具多样性，多见于下胸部及肋膈窦，晚期可分布于肋胸膜及整个胸膜腔；结节表面可有坏死组织或血痂，病变有时表现为弥漫性胸膜增厚无明显的结节形成；瘤组织松脆，活检可以切下完整块状物，边缘清晰；多数患者胸腔内无粘连，见图2。弥漫性胸膜间皮瘤镜下可表现为胸膜上弥漫多发的鸡皮状小结节，见图3;胸膜原发肿瘤与转移肿瘤大体形态上很难区分，胸膜转移瘤先侵犯脏层胸膜，肿瘤细胞脱落于胸膜腔在肋胸膜或膈胸膜上生长，而弥漫性胸膜间皮瘤先发于壁层胸膜，因此镜下观察病灶分布特点可作鉴别。通过内科胸腔镜检查诊断恶性胸腔积液有较高价值，文献报道诊断率达90.0%以上[10]，而对于胸膜不常见的肿瘤如胸膜间皮瘤诊断率可达.0%，被认为是胸膜间皮瘤的首选检查方法；（4)肝性胸腔积液：肝性胸腔积液多澄清透明，脏、壁层胸膜表面光滑，通常无粘连带形成，常见胸壁静脉显露，有的患者也可见到奇静脉显露；有时可以见到膈肌小泡。26例肝性胸腔积液患者行胸腔镜检查，并对其中24例于胸腔镜直视下喷洒灭菌滑石粉行胸膜闭锁治疗，结果示25例胸膜光滑无粘连带形成，其中19例见膈肌及胸壁静脉扩张显露，6例奇静脉明显充盈扩张，16例存在膈肌小泡；24例经胸膜闭锁术后，14例完全闭锁，8例部分闭锁，2例无效[16]；(5)对脓胸的诊治：脓胸患者一方面可以进行胸腔局部置管引流和胸腔冲洗；另一方面，对于包裹性甚至形成蜂窝状改变的胸膜腔改变，单纯置管引流困难，内科胸腔镜可以对胸腔内显著增厚的胸膜进行粘连松解，彻底清理和冲洗胸腔内脓液。同时可以进行病原学检测，并可获取病理组织学诊断，有利于促进感染控制，见动态图2~3;(6)胸膜闭锁术：对于顽固性恶性胸腔积液、肝性胸腔积液等可以进行胸膜闭锁治疗，滑石粉是内科胸腔镜下常用的闭锁剂，多数患者可以取得良好的胸膜闭锁效果。术后可能会有发热、胸痛等，多为低至中度发热，持续时间1~3d,对于胸痛较剧烈者,可以给予对症止痛药物。
5.注意事项和并发症：用胸腔镜观察胸膜腔时，要注意仔细全面地观察脏层胸膜、壁层胸膜、纵隔胸膜和横膈胸膜，必要时换用不同视角的胸腔镜，减少或消除观察死角。用电视显示屏幕观察时，应具备胸腔的大体解剖知识，同时要熟练掌握不同视角胸腔镜在不同位置摄取的影像与胸腔内实际位置关系。调整好胸腔镜的位置，保持图像端正，对初学者尤为重要。对观察到的病变必须明确其部位、形态、大小、质地、表面是否光滑、有无波动、病变的基地底部病变范围、活动度、病变与周围组织的关系等，然后再进行活检。内科胸腔镜的术后并发症较少，主要为伤口处的疼痛、局部出血，一般对症处理后可改善。其操作简单、安全，避免了外科胸腔镜创伤大、麻醉要求高、经济负担大的缺点，患者易于接受，是呼吸内科医师诊断胸腔积液的有效工具，当应用其他常规检查方法不能明确诊断时，应及时进行内科胸腔镜检查，以便尽早明确诊断。
附图例：
图1结核性胸膜炎患者胸腔镜下图像
见胸膜粘连肥厚伴结节样改变。
a图:胸膜弥漫性充血、粟粒样结节;b图:胸膜腔内粘连带；c图:胸膜腔呈多房性改变;d图:胸膜粘连并多发结节。
图2胸膜转移癌患者胸腔镜下图像
a图:胸膜多发大小不一的结节;b图:胸膜多发紫色结节,大小不一,形态各异。
胸膜表面单个或多个灰色或粉红色菜花状、乳头状、桑葚状结节,癌性结节较结核性胸膜炎结节形态更具多样性,多见于下胸部及肋膈窦,晚期可分布于肋胸膜及整个胸膜腔;结节表面可有坏死组织或血痂，病变有时表现为弥漫性胸膜增厚无明显的结节形成;瘤组织松脆，活检可以切下完整块状物，边缘清晰;多数患者胸腔内无粘连。
图3弥漫性胸膜间皮瘤患者胸腔镜下图像
胸膜上弥漫多发的鸡皮状小结节。
参考文献略
（全文完）
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