本文原载于中华儿科杂志,,54(03)
各种原因的肺脏疾病及其所致呼吸衰竭是新生儿的常见疾病，也是第一位住院原因及死亡原因[1]，因此，有关新生儿肺脏疾病诊断治疗的研究一直是新生儿医学的重点课题。长期以来，肺脏疾病的诊断和鉴别诊断主要依赖传统胸X线与CT检查，甚至被当作多种肺脏疾病诊断的"金标准"而成为在临床中必不可少的影像学检查手段。但胸部X线与CT检查存在明显的局限性：重症患儿因不宜搬动而难以做出及时诊断，并可能因此而延误病情，甚至造成严重后果；难以做到随时检查不便于动态观察，并可能因此而导致某些疾病的漏诊或误诊，尤其当病情突然变化而特别需要检查时更显其局限性；射线损伤难以完全避免，尤其胸部CT扫描射线危害更大，具有导致DNA损伤、癌变等潜在的高风险[2]。由于射线损伤对分化期的细胞更敏感，故对处于快速发育期的新生儿和早产儿可能造成更大的潜在危害。尤其那些身处新生儿重症监护病房(NICU)内的重病新生儿和不成熟早产儿，因所患肺部疾病或需除外其他疾病而经常暴露于射线环境，很难估计住院期间遭受主、被动射线损伤的累积剂量。因此，积极寻找可替代的、适合新生儿临床应用的可靠检查诊断手段刻不容缓。
随着研究的深入和认识的提高，人们已经开始使用超声诊断肺脏疾病，并显示了其极大的优越性。尤其自年起，在国际肺脏超声联合会(InternationalLiaisonCommitteeonLungUltrasound，ILC-LUS)的主持下，来自意大利、美国、法国、德国、奥地利、加拿大6个国家的30余位专家，达成了建立在循证医学基础上的肺脏疾病超声诊断国际共识[3]。该共识不但认为肺脏超声可准确诊断各种肺疾病，且认为肺脏超声在对气胸、肺水肿、肺实变、胸腔积液等的诊断上，要比传统胸部X线检查具有更高的准确度和敏感度。近年来，肺脏超声不但广泛应用于成人肺脏疾病的诊断与鉴别诊断[3,4,5,6,7]，在儿童甚至新生儿领域也得到了广泛应用[8,9,10,11,12,13]。我们自年起在国内率先开展了新生儿肺脏疾病超声诊断研究[14]，经过数千例患儿的临床应用与实践，发现肺脏超声在对新生儿肺脏疾病的诊断方面，较传统X线检查具有更为准确、可靠的优点，值得在新生儿病房内常规开展，现结合有关文献及典型病例予以介绍。
一、肺脏超声检查改变了对疾病的传统认识
以呼吸窘迫综合征(respiratorydistresssyndrome,RDS)为例，传统观点认为RDS的主要病理特点是由于肺表面活性物质缺乏而引起的肺不张(肺实变)，在胸X线上表现为双肺均匀一致的透过性减低，呈磨玻璃样或"白肺"样改变，从未提及胸腔积液或肺水肿等病理变化。但肺部超声检查的发现则彻底改变了这一传统观念，即RDS时：(1)不仅可以有肺不张，也可以有不同程度的肺水肿甚至胸腔积液；(2)不但双侧病变的性质与程度可以不一致，甚至同一侧肺脏的不同肺野，病变性质与程度也可以不一致，如一侧以肺实变为主，另一侧以肺水肿为主；或者一个肺野以水肿和(或)积液为主(15%～20%的RDS存在不同程度的单侧或双侧胸腔积液)，而另一肺野以肺实变为主要改变。因此，较之胸部X线检查，肺脏超声检查提供了更多的临床及医学信息，从而有助于进一步加深对RDS的认识和理解，也有助于指导RDS的治疗[15,16]。我们在临床上常常遇见病因相似，个体资料、临床表现与胸部X线所见相同或近似的患儿，对相同治疗的反应却不同，其根本原因即可能在于肺部的病理改变不相同，但紧靠X线检查却难以区别(图1)。
图1
急性呼吸窘迫综合征患儿的超声表现 可见双侧肺脏及同一侧肺脏不同肺野病变性质可不同 A：左肺上肺野为较大范围实变(箭头)伴支气管充气征、下肺野主要为胸腔积液(箭头)；B：右肺以肺间质综合征(肺水肿)为主要表现、下肺野可见累及一个肋间的局灶性实变(箭头)
二、肺脏超声有助于RDS与湿肺的准确诊断与鉴别
湿肺又称为暂时性呼吸窘迫综合征(transienttachypneaofnewborn,TTN)，与RDS均为新生儿呼吸困难的常见原因，二者可有类似的病史和临床表现，尤其当胸X线片上均表现为"白肺"或接近于"白肺"时，仅靠临床表现和胸X线检查往往难以区分，常常将TTN当作RDS予以治疗，并由此而带来一系列更为严重的不良后果。据NeonatalRespiratoryDisorder认为在临床上诊断为RDS的患儿中有77%实际上是TTN[17]；Rocha等[18]对胎龄37周、因典型RDS死亡的40例早产儿进行病理学检查，结果发现其中只有17例(42.5%)患儿有肺透明膜形成，而17例中的15例组织病理学检查存在显著的绒毛膜羊膜炎，即可能为继发性RDS，亦即其中只有2例患儿系原发性RDS，可见传统临床与X线检查(或为传统认识)的误诊率之高。但肺脏超声则可容易地将二者区分开来：在超声上，TTN主要表现为肺水肿，而RDS则表现为肺实变伴支气管充气征或支气管充液征，故如在肺脏超声上发现肺实变则可除外TTN而可能为RDS[15,16,19](图2)。
三、肺脏超声诊断肺不张的敏感性高于传统X线检查
肺脏超声可以发现所有的肺不张，而传统X线检查只能发现75%的肺不张，原因如下：(1)患儿体位或透射角度的影响：住院的重病患儿，常常为仰卧位摄影，很难配合以获取最佳肺部影像图片；(2)呼吸运动的影像：由于新生儿尤其患有肺部疾病者呼吸频率较快，难以做到在呼气项摄像，而导致肺部影像的模糊不清；(3)射线透过量的影像：对新生儿很难准确掌握所需要的射线量以获取最佳肺部影像；(4)难以做到随时复查：如果患儿在一次胸部X线检查时没有发现肺不张，难以做到在短时间内再次复查(除非特殊情况下如气胸等)，而恰恰可能因此漏诊了在此期间发生的肺不张。我们把这种传统X线不能发现，而肺部超声和(或)胸部CT检查可以明确诊断的肺不张，称为隐匿性肺不张[20](图3)。
图3
隐匿性肺不张患儿的影像学表现 A：肺脏超声显示肺野内局灶性实变伴支气管充气征，实变区边缘规则，提示为肺不张(箭头)；B：胸部CT证实为局灶性肺不张(箭头)
四、肺脏超声有助于明确早产儿长期氧依赖的病因
长期氧依赖是早产儿，尤其是胎龄32周的小早产儿临床常见呼吸系统疑难问题，当他们对氧的需求超过28d时常被诊断为新生儿慢性肺疾病(chroniclungdisease,CLD)或支气管肺发育不良(bronchopulmonarydysplasia,BPD)，胎龄越小、出生体重越低发生率越高[21]。但我们通过肺脏超声检查，发现有超过1/3的BPD患儿氧依赖是因肺部原来存在不张、炎症、严重肺水肿或实变等病变；原因去除后，患儿对氧依赖随之消失或对氧依赖的程度明显减轻。由于这些患儿最初的X线检查或首次检查没有发现这些异常而没有进行动态观察，在肺脏超声尚未普及的情况下，也没有进一步行胸部CT检查，这些原来存在的肺疾病使这些患儿处于长期的吸氧治疗中，久之导致了患儿的BPD及氧依赖；或者原本不需接受呼吸机治疗的患儿，但根据医师的经验或传统"正确知识"而给予了机械通气，结果导致了一系列的肺部并发症并由此导致患儿对氧的依赖；由上述原因引起的BPD称为"医源性BPD"[22,23]。其结果是不仅导致了BPD诊断的扩大化，也导致了医源性预后不良。因此，对BPD的诊断标准予以修订并对患儿氧依赖的原因进行鉴别势在必行[22]。
五、肺脏超声有利于指导呼吸机撤离
临床医师对呼吸机撤离条件比较熟悉，根据《实用新生儿学》第4版介绍，主要有以下几项[24]：(1)导致呼吸衰竭的病因解除或正在解除之中：如早产儿RDS时表面活性物质的分泌增加、肺部感染的控制、休克状态纠正、中枢性呼吸衰竭中枢情况改善、膈疝修补术后。(2)患儿全身状况改善、一般情况好转，精神反应可，内环境正常，贫血纠正，营养状况较好。(3)气道通畅，咳嗽反射完备，呼吸肌力量恢复较好；自主呼吸较强，呼吸中枢功能正常。(4)循环状态稳定，已不用静脉升压药或强心药物，无严重心律失常。(5)12h内未使用肌松药物。(6)无明显腹胀：腹胀可导致膈肌上抬，影响胸廓的扩张，导致呼吸做功增加、撤机失败。呼吸的撤离虽然没有统一的标准，但一般认为当吸入氧浓度(FiO2)0.4、呼吸频率15次/min、吸气峰压15cmH2O(1cmH2O＝0.kPa)、呼吸末正压4cmH2O时，如动脉血气分析正常，则可考虑撤机。
但经验告诉我们，即使患儿完全符合上述条件和标准，甚至在FiO2＝0.21、患儿自主呼吸良好、动脉血气分析正常，且复查胸X线检查亦无异常发现的情况下撤机，仍有少数患儿需要再次甚至多次重复上机。借助肺脏超声检查，发现这些患儿常存在隐匿性、限局性肺不张，当给予这些患儿气管内冲洗治疗、肺不张恢复后，则可顺利撤机。可见，隐匿性、局灶性肺不张和(或)肺水肿是新生儿撤机困难的重要原因，而肺脏超声检查很容易发现这些潜在病变，故原有的所谓"撤机指征"并不可靠，而在超声监测指导下撤机则更为安全(图4)。
图4
撤机困难患儿肺脏超声，示肺野内存在2～3个肋间的肺实变伴支气管充气征(箭头)，此局灶性病变(隐匿性肺不张或炎症)为该患儿撤机困难的原因
六、肺脏超声可更为准确地反映肺部疾病状况
1．例1：
胸X线检查明显异常，但实际肺部正常：患儿男，第1胎第1产，胎龄40＋3周，自然分娩，无窒息。因呼吸困难10h于生后12h入院。入院后结合病史、查体所见、实验室检查及胸X线片改变，诊断为"新生儿肺炎"而给予呼吸机治疗，1周后撤离呼吸机。撤机后复查胸X线检查如图5所示，显示双肺纹理显著增粗模糊，可见斑片云絮状阴影。但患儿呼吸平稳，肺部听诊呼吸音清晰，未见任何异常症状体征。随予以肺部超声检查，显示胸膜线与A-线均清晰存在，光滑、规则；实时超声下肺滑存在；部分肋间A-线显示不清，可见少许B-线，但未见实变及支气管充气征，未见胸腔积液，为基本正常肺部超声影像学改变(图5)。肺部超声表现与患儿临床表现一致，故患儿可以正常出院。
2．例2：
患儿 女，第2胎第2产，胎龄35＋3周，剖宫产出生，出生时无窒息。因咳嗽4d于生后2个月(纠正胎龄43周)入院。入院后结合病史、体格检查及相关实验室检查，诊断为"新生儿肺炎"。12d后临床症状消失、实验室检查正常，拟停用抗生素治疗，准备出院。但复查胸X线检查显示右上肺大片状高密度影，边界清晰，拟诊"右上肺不张"(图6A)。但患儿临床状况良好，无任何呼吸困难表现，肺部查体亦未见明显异常体征。随予以肺脏超声检查，背部扫描：胸膜线与A-线清晰显示，胸膜线光滑、规则，无增粗、模糊，未见肺间质综合征、实变及支气管充气征，为正常肺部超声表现(图6B)。进一步从胸前扫描，显示胸腔上部可见近似团块状实质性回声区，内部回声均匀、细腻，可见清晰、完整包膜，团块状物大部分位于右上胸腔，少部分位于纵隔和左侧胸腔，提示为胸腺(图6C)。为慎重起见，进一步行肺部CT检查，证实纵隔及右上纵隔实质性回声为胸腺(图6D)。可见，在对胸腔、纵隔实质性占位性病变及胸腔积液等的诊断方面，超声的可靠性与准确性明显优于传统X线检查[25]。
七、肺脏超声的局限性
作为一项应用于临床不久的新技术，肺脏超声对肺水肿程度的判断尚缺乏定量指标，尚难以对BPD作出准确诊断，对新生儿气胸的诊断也存在一定困难等。此外，操作者需要经过适当培训，在掌握肺脏超声的基本理论与概念以及基本检查技巧后才能够开展。
总之，超声诊断新生儿肺脏疾病具有诸多优点，如价廉，易于学习和掌握，无创对人体无害，不但可避免受检者也可避免同病室其他患儿及医护人员遭受射线损伤；可在床边开展，适合动态观察，尤其在病情突然变化而急需明确病因时，超声检查可及时提供准确有用信息。更为重要的是准确可靠，对指导治疗具有重要价值，可以替代X线检查，作为新生儿肺脏疾病的首选检查手段[26]。虽然仍存在一定的局限性，但相信随着研究的深入，相关难题均能够克服。
（参考文献：略）
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