谈及糖尿病的重症，多数医生首先想到的就是急性并发症比如酮症酸中毒和非酮症高渗综合征。确实，这两种重症在急诊屡见不鲜。然而，感染作为糖尿病患者出现这些急危重症的重要诱因或直接原因之一，却往往被忽视。事实上，糖尿病的重症常常肇始于感染，而重症本身又会导致血糖失控加重感染，形成恶性循环使诊疗难度直线上升。糖尿病患者本身就容易并发各种感染，血糖控制差的患者感染更为常见，也更为严重。感染不仅可诱发糖尿病急性并发症，同时也是糖尿病患者的重要死因。
糖尿病患者常见感染类型
糖尿病患者可罹患全身各组织器官的感染，如肺炎、结核病、胆道感染、泌尿系感染、皮肤及软组织感染、外耳炎和口腔感染等。
1泌尿系感染：常见，有时可导致严重的并发症，如严重的肾盂肾炎、肾及肾周脓肿、肾乳头坏死和败血症。常见的致病菌是大肠埃希菌及克雷伯杆菌。
病例1 患者女，62岁。因"反复口干、多饮20年，下肢水肿、肢端麻木6个月"入院。患者糖尿病史20年，血糖控制一直较差，空腹血糖波动于13～14mmol/L，餐后2h血糖波动于16～17mmol/L。来我院门诊就诊，测随机血糖25mmol/L，尿常规：白细胞个/μl，葡萄糖4＋，酮体3＋，蛋白＋。患者自诉无明显尿频、尿急、尿痛，仅稍感双侧腰部酸胀。为进一步治疗，拟诊"2型糖尿病酮症、尿路感染"收入院。入院后查糖化血红蛋白(HbA1c)12.4%，糖化白蛋白(GA)36.0%。患者入院时体温正常，入院后经补液及胰岛素治疗很快尿酮体转阴，然而却逐渐出现发热，体温最高达39℃。予左氧氟沙星抗感染，不能有效控制发热及尿白细胞数，泌尿系B超显示：双肾偏大，双肾内不规则片状低回声区，结合病史考虑感染性病灶可能。上腹部CT增强示：双肾实质内多发斑片低密度影，考虑炎性感染灶可能性大。尿培养及血培养均未见细菌生长。尿涂片未见抗酸杆菌及酵母菌。尿荧光PCR检测结核杆菌DNA阴性。24h尿微量白蛋白波动于58.6～84.0mg。请肾脏科、泌尿外科及感染科会诊后考虑肾脏感染，予"亚胺培南－西司他汀1.0g静脉点滴8h1次"抗感染，体温逐渐降低，使用抗生素5d后未再发热，但复查腹部CT肾脏病变无改善。患者出院后于本科及肾脏科长期随访，控制血糖及抗感染治疗。该患者长期血糖控制较差，长期高血糖又会导致免疫功能低下，会出现一些既严重又罕见的感染，比如说肾实质感染。一般的尿路感染多源于下尿道的破损和细菌的逆行侵袭，首先表现为膀胱炎，会出现尿频、尿急、尿痛这样典型的膀胱刺激征，严重者感染会由下向上蔓延，导致肾盂肾炎，在膀胱刺激征的同时出现腰痛。而该患者并无膀胱刺激征，仅为单纯的腰部隐痛，说明膀胱炎不明显，为孤立性的肾实质感染，细菌包裹在肾实质中，不经尿液排出，因此尿培养为阴性。另一方面，肾实质感染非短期可以形成，必然有反复发作的尿路感染史才能发展到如此严重的地步，必须要用亚胺培南－西司他汀这样高端昂贵的抗生素才能控制，且无法根治，需要长期抗生素的维持治疗。
另外，感染大大刺激了患者的应激并增加免疫负荷，导致严重的胰岛素抵抗，很容易诱发急性并发症。该患者的肾脏感染与糖尿病酮症也有一定的因果关系。因此，平时良好的控制血糖，及时发现并治疗感染是预防糖尿病急性并发症的最佳措施。
2呼吸道感染：糖尿病患者是肺炎球菌感染的菌血症高风险人群。肺炎常见的致病菌包括葡萄球菌、链球菌及革兰阴性菌，毛霉菌病及曲霉病等呼吸道真菌感染亦多见于糖尿病患者。糖尿病患者发生院内菌血症的风险很高，病死率高达50%。
病例2 患者女，63岁。因"间断口渴、多饮伴视物模糊5年，加重伴乏力3周"入院。患者糖尿病史5年，预混胰岛素治疗，血糖控制差，空腹血糖12～14mmol/L，餐后血糖16～21mmol/L。入院前3周医院，查血肌酐μmol/L，尿素26mmol/L，尿酸.5μmol/L；TC7.24mmol/L，TG19.8mmol/L；总蛋白61.3g/L，白蛋白29.9g/L；血糖17.99mmol/L，HbA1c9.3%。当地治疗5d病情未见好转，转至我院进一步治疗。入院后检查尿白蛋白/肌酐波动于～mg/mmol(～mg/g)，初步诊断为：2型糖尿病并糖尿病肾病Ⅳ期并慢性肾脏病Ⅳ期，肾病综合征。入院4d后患者无明显诱因下出现发热，体温37.6℃，咽红，偶有咳嗽，少许白痰，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，考虑上呼吸道感染。此后患者体温逐渐升高，达38.4℃，为弛张热。患者入院时血常规：红细胞3.36×，血红蛋白97g/L；发热后复查血常规：白细胞8.1×/L，红细胞2.61×/L，血红蛋白75g/L，考虑病毒感染为主，但患者存在糖尿病，易诱发细菌感染，故细菌感染不能排除。由于患者肾功能差，不宜使用抗病毒药物，加用头孢曲松1g，每天2次静脉点滴治疗(或预防)细菌感染；另患者入院后贫血不断加重，予促红素注射液1万单位每周皮下注射。患者当日体温回落，然而次日清晨却突发呼吸急促，胸闷。体检：神清，呼吸频率明显加快，心率次/min，脸色潮红，右肺闻及湿啰音，双侧手指甲有明显发绀迹象。急查血气分析示pH7.35，二氧化碳分压39.4mmHg(1mmHg＝0.kPa)，氧分压44.6mmHg。立即告病危，心电、血压、指末氧监护，并给予高流量吸氧，抬高床头，急予甲泼尼龙加喘定对症治疗。患者入院时查X线胸片示两肺纹理增多；此时复查床旁X线胸片示右肺大片模糊影，感染？两侧胸腔积液，右侧明显；心影增大。考虑为1型呼吸衰竭、重症肺炎、胸腔积液。故使用无创呼吸机纠正呼吸衰竭，并用阿奇霉素联合头孢哌酮钠－舒巴坦钠抗感染，同时化痰、利尿、降压、扩血管，因患者罹患较严重贫血及低蛋白血症(血红蛋白最低62g/L，白蛋白最低19g/L)，予输血、输白蛋白等对症支持治疗，患者病情逐渐稳定，呼吸困难减轻。病情趋于平稳。该患者罹患严重的糖尿病肾病，大量蛋白尿，已达到肾病综合征的程度。入院时生命体征尚平稳，入院后因呼吸道感染，促使病情迅速恶化，出现重症肺炎、呼吸衰竭。因此，对于年龄较大，慢性并发症较严重的糖尿病患者，要特别当心感染的发生。由于患者抵抗力极差，即使伤风感冒也可能导致呼吸衰竭等严重后果。
3结核：糖尿病患者结核病的发生率显著高于非糖尿病患者(约是3倍)，并且多见非典型的影像学表现。目前估计，全球三分之一的人口以各种形式感染过结核，每年有1%的人口新感染结核；年，估计全球活动性结核病患者万，导致万人死亡；超过95%的死亡病例发生在发展中国家。因此，结核病的疫情比一般医务人员想象得更严重。糖尿病患者免疫功能受损，不仅易感染结核菌，临床表现也不典型。所以对于糖尿病患者不明原因的发热，应考虑到结核菌感染的可能并进行筛查。传统的筛查方法是给患者进行旧结核菌素(OT)或纯化蛋白衍生物(PPD)的皮试，然而近年来，OT试验已逐渐被淘汰，PPD由于种种医院断货，因此临床兴起一种新的检测方法即T细胞斑点检测(T－SPOT)。T－SPOT虽然价格较贵，但和PPD一样存在假阳性和假阴性的问题。如果患者的免疫功能异常活跃比如存在自身免疫病，就会因为潜伏性结核感染而出现强阳性；反之，如果免疫功能低下如糖尿病高血糖状态，即使活动性结核有时也得不到阳性结果。因此，当医生考虑到结核感染时，对PPD或T－SPOT的结果应有理性的认识，不要盲从，而要结合临床，做综合判断。
4其他感染：皮肤的葡萄球菌感染是糖尿病患者的常见感染之一，多见于下肢。足部溃疡的常见致病菌包括葡萄球菌、链球菌、革兰阴性菌及厌氧菌。
病例3 患者男，46岁。因"反复口干、多饮、多尿10年余，发现血糖升高1年余"入院。患者10年前已有"三多一少"典型的高血糖症状，但自己并未重视，直到1年前双下肢红肿伴胀痛不适，右下肢较重，行走受限，有低热，到医院就诊，查空腹血糖波动于26～27mmol/L，才明确诊断糖尿病。患者1年来双下肢红肿热痛时重时轻，近日就诊于我科收治住院，查空腹血糖16.00mmol/L，餐后2h血糖22.38mmol/L；尿常规白细胞个/μl，红细胞70个/μl，隐血＋，葡萄糖4＋，酮体阴性，蛋白3＋；尿素5.9mmol/L，肌酐μmol/L，尿微量白蛋白/肌酐mg/mmol(.32mg/g)；HbA1c10.9%，空腹C肽7.48μg/L，餐后2hC肽8.94μg/L。体检：身高cm，体重kg，BMI37.2kg/m2，腰围cm，臀围cm。双下肢皮肤色素沉着，呈鱼鳞状改变，有灰指甲、足癣，左下肢胫前皮温升高；无胫前斑，双侧足背动脉搏动减弱，无足部溃疡。入院后以胰岛素控制血糖，以头孢呋辛3g，8h1次＋磷霉素6.0g，每天2次静脉点滴抗感染治疗，同时予以硫酸镁外敷，双下肢水肿较前明显减轻，左下肢皮温恢复正常。该患者属于对自身病情毫不在乎的类型，"三多一少"症状10医院检查才发现患有糖尿病。而该患者即使糖尿病诊断后也没有认真控制血糖，导致1年后HbA1c依然高达10.9%。由于持续高血糖，丹毒一直未能治愈，双下肢反复感染的结果是皮肤增厚、鱼鳞样改变，只有在血糖控制良好的基础上配合抗生素才可能将丹毒治愈。该患者丹毒的诱因应该是其脚癣。其实糖尿病患者最容易罹患的感染就是脚癣，这也能解释为什么糖尿病足发病率那么高。脚癣是一种持续不间断的感染源，只要双足有破溃就可能诱发丹毒等下肢的软组织感染，严重的可能造成骨髓炎、坏疽乃至截肢，因此糖尿病患者不但要尽可能将血糖控制在正常的范围，还要根治脚癣，防止下肢感染及糖尿病足的发生。
糖尿病合并感染的防治
1预防接种：良好的血糖控制，加强自身卫生及必要的免疫接种在一定程度上可有效预防严重感染的发生。根据我国指南建议：所有2岁以上的糖尿病患者须接种肺炎球菌多糖疫苗；65岁以上的老年患者如果以前曾经接种过疫苗，而接种时间超过5年者需再接种1次；年龄超过6个月的糖尿病患者每年都要接种流感疫苗；年龄在19～59岁的成年患者如未曾接种乙肝疫苗，应该接种；超过60岁的老年患者如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种。
2治疗：严格控制血糖为首要措施，胰岛素治疗为首选；进行有效的抗感染治疗，并根据药物敏感试验结果，及时调整抗生素的种类；必要时行外科手术治疗，特别是在糖尿病足的治疗过程中更为重要。
糖尿病合并感染的治疗，胰岛素的使用是关键。炎症本身就会导致胰岛素抵抗，而炎症诱发的人体应激同样会导致胰岛素抵抗，这就意味着感染时人体需要更多的胰岛素来调节代谢。用口服降糖药的患者在感染时很容易陷入高血糖的境地，而高血糖带来的糖毒性又会极大地削弱胰岛功能，导致血糖越高胰岛功能越差的恶性循环。因此糖尿病患者感染时，原本用口服降糖药应该改用或加用胰岛素，而原本就用胰岛素的患者应该增加胰岛素剂量或注射次数，这样才能使血糖得到有效的控制。如果血糖持续较高，而感染较重，或存在容量不足及末梢灌注较差时，常规的皮下注射胰岛素会存在吸收障碍，这时应该先进行胰岛素静脉输注，使血糖逐渐下降趋于平稳，同时配合补液使末梢循环改善，再过渡到皮下胰岛素注射。
糖尿病合并感染的患者可实施短期胰岛素强化治疗，直到感染治愈为止。胰岛素强化治疗时应同时加强对患者的教育。胰岛素强化治疗方案包括基础－餐时胰岛素治疗方案(胰岛素泵)或预混胰岛素每天注射2次或3次的方案。具体使用方法是：(1)每日2～3次预混胰岛素(预混人胰岛素每日2次早晚餐前注射，预混胰岛素类似物每日2～3次餐前注射)。每天3～4点血糖监测，根据睡前和餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每次调整的剂量为1～4U，直到血糖达标。(2)多次皮下注射胰岛素：基础＋餐时胰岛素每日1～3次注射。血糖监测方案需每周至少3d，每天3～4点血糖监测。根据血糖水平调整胰岛素用量，每次调整的剂量为1～4U，直到血糖达标。(3)胰岛素泵：血糖监测方案需每周至少3d，每天5～7点血糖监测。根据血糖水平调整剂量直至血糖达标。胰岛素和抗生素是治疗糖尿病合并感染的两大利器，只有将这两样"武器"运用得当，才能在血糖控制良好的基础上抗击感染，使患者安然度过急性期。感染治愈后，可以根据实际情况决定是否继续使用胰岛素。如果患者血糖良好，胰岛功能部分恢复，可以考虑换回口服降糖药，或者减少胰岛素的注射剂量和次数，这样能够提高患者的生活质量，增加依从性；如果胰岛功能依然较差，或者胰岛素用量较大，则应建议患者继续维持原来的胰岛素治疗方案，良好控制血糖，防止再次感染的发生。
临床相当一部分糖尿病患者并非因典型感染症状就诊，而是在治疗糖尿病时发现存在感染，比如前面介绍的几个病例，感染均非他们的主诉，如果没有及时发现，处置不当，后果不堪设想。病例2因为上呼吸道感染迅速演变为重症肺炎和呼吸衰竭，就是一个典型的例子。因此对糖尿病合并感染，最关键的是提高医务人员的警觉，并且增加对患者的宣教。无论医患，均应该清楚地认识到，感染对糖尿病患者而言，不仅会诱发急性并发症，有时候本身就是致命的，因此一定要早发现、早治疗，才能防微杜渐，避免不良结局。
本文来源：中华内科杂志
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