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经方在肾脏病治疗中的应用思考（之二）——胡希恕经方医学系列学习同仁文章W
作者/刘宝利；编辑/晓生
写在前面的话：
刘宝利老师曾多次在演讲中坦言“为了治好自己的病而学医，为了治好更多人的病而学中医”，加上刘老师不乏坎坷而更多奋斗的传奇学习经历，被大家亲切的称为“中医励志哥”！作为王清任先生的老乡，其坚毅果决，明达干练，颇具先贤遗风，尤能给人振奋与鼓舞！
刘老师在肾病专科工作，学贯中西，本文即是刘老师关于经方治疗肾病的思考，原文分熟习经典，辨症选方；融会贯通，知机立方；明则辨病，暗辨体质；衷中参西，细研微观四个部分，我们将分四次为大家刊出，希望对大家临证带来启发和助益：
正文：
二、融会贯通，知机立方
条文熟悉了，临床应用也得心应手了，这时候我们常常看到病人，有时条文并不是完全反应你所要的症状，这时候你已经有一定的思维了或者说是应用有了你自己把握的适合《伤寒论》的病因病机了。当所有症状叙述结束的同时，表里阴阳寒热虚实和条文处方也就随着拟出来了，这可能是学习经方的又一个阶段。
案例4：年病房做主治医生时收治一患者，发现尿蛋白1年，肺大泡、肺结核病史15年，初发病时，体重斤，就诊时体重只有92斤，消瘦厉害，经常发作气胸，走路不足10米就要坐下休息。刻下症见：恶寒，乏力，纳差，四逆，腹胀满，时咳嗽，口干、心悸，大便干结，5-6天1次，脉浮。3天前在某中医门诊吃汤药，泻药为主，每天大便5-6次。《金匮要略痰饮咳嗽病》：外台茯苓饮，治心胸间停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰水，令能食。《伤寒论》：第71条“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”。辨证：太阴虚寒合太阳阳明合病。予茯苓饮合五苓散加减服用，一月后体重增到斤，大便每日1次，目前仍在随诊中。此病人辨证后属太阳表虚兼化热入里，心下停饮，小便不利。通过详细问诊，分析症状，找出病机，辨表里阴阳寒热虚实后处方遣药，收效甚捷。
案例5：一月前门诊看一患者，女，18岁，中学生，夜尿增多，主诉每晚起夜10多次，已经两年，边说边哭，不知道自己还是否能治好，尿常规查半个加号到一个加号。刻下症见：腰部发凉，手足寒，尿频，夜间明显，口稍干，不喜饮，眠差，大便正常，脉细。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治篇》“肾着之为病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之”。处方予桂枝加龙骨牡蛎汤加附子合肾着汤，连续治疗3周，第3次来门诊，喜笑颜开，判若两人。结合症状，手足寒、恶寒，夜里精神、眠差多梦、口干，当属太阳阳明合病；腰部发凉、夜尿频，属太阴虚寒，腰冷重小便自利者，方证合拍，收到立竿见影之效。
案例6：患者，男，20岁。主因“间断双下肢浮肿10天，加重伴发热4天”于年7月13日入院。患者入院后查尿蛋白(3+)，血浆白蛋白13.9g/L，尿素氮8.6mmol/L，肌酐88.3mmol/L，尿酸.3μmol/L，谷丙转氨酶U/L，天冬氨酸氨基转移酶84U/L，诊断为“肾病综合征，焦虑抑郁症，肝功能异常原因待查”。患者入院前已发热4天，在外院使用“头孢呋辛”治疗4天(具体用药用量不详)，而发热不退。入院后体温38.5℃，急查胸片提示有胸腔积液。刻下症见:发热恶寒，无汗出，口干，烦躁，纳差，恶心，眠差，便秘，大便已三日未行，双下肢水肿。舌质红，舌苔白厚腻，脉浮滑数。处方：炙麻黄10g，苦杏仁12g，桂枝6g，炙甘草9g，生石膏60g，酒大黄5g。急煎1剂温服。患者服药1煎后，腋下、后背、腹股沟部位汗出，体温恢复正常(36.5℃)，大便5次，稀便，双下肢水肿减轻。患者虽便下5次，但精神症状明显好转。嘱患者剩下的第二煎中药不要再服用，清淡饮食。年7月15日复查尿常规尿蛋白2+，水肿消失，于7月18日出院。《伤寒论》第38条：“太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”；第39条“伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之”。冯老师在《伤寒论传真》中认为：“大青龙汤是麻黄汤与越婢汤的合方。其证表实而不得汗出，内热不能外越，因而烦且躁也，故以麻黄汤与越婢汤合之的本方主之”。本案患者发热、恶寒、身重、浮肿、苔白厚腻为太阳表证不解夹湿，胸闷烦躁、脉浮滑数为阳明里热。辨六经为太阳阳明合病，治以外散风寒、内清郁热为法，予大青龙汤加味。同时，越婢汤也是冯老临床上治疗水肿每每选用的良方。
作者介绍：
刘宝利，首都医科医院肾内科副主任医师。年6月北京中医药大学中医临床基础系硕士研究生毕业，导师陈明教授；年6月上海中医药大学中医内科学肾脏病专业博士毕业，导师陈以平教授。年度获得北京中医药管理局人才资助计划。年获得北京市委组织部优秀人才培养资助项目。年6医院肾脏科博士后流动站从事肥胖相关肾小球疾病研究工作，导师谌贻璞教授。
年担任中国中西医结合肾脏病专业委员会网站工作委员会委员，年北京市中西医结合肾脏病专业委员会委员，北京市仲景学说专业委员会与师承工作专业委员会常委职务。
子曰：学而不思则罔，思而不学则殆。因此我们要学思结合，点击最下方“阅读原文”，进入微社区互动交流.
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