主诉：发现血糖升高1+年，口干、多饮、多尿20天，意识障碍13天。
现病史患者1+年前医院就诊，化验“75g口服葡萄糖耐量+胰岛素释放试验：血糖（0-1h-2h-3h）7.1-6.2-5.5-5.2mmol/L，胰岛素（0-1h-2h-3h）55.6-49.39-49.68-41.28μU/ml；胰岛素抵抗指数17.54”，无口干、多饮、多尿、消瘦、视物模糊、双下肢麻木等不适，患者未给予重视，未监测血糖及治疗。20+天前受凉后开始出现口干，伴有多饮多尿，每日饮水量约3.2L，夜间小便10+次（具体尿量不详），伴咳嗽、气促、头晕，家属（父亲）诉可闻及口臭，不伴发热、畏寒、咯痰、腹痛、恶心呕吐等不适，自行购买“感冒药（具体药名及剂量不详）”服用后上述症状无明显缓解。
遂入安州****医院就诊，患者自诉完善相关检查后考虑诊断“糖尿病酮症酸中毒，垂体瘤（未见出院证明及检查资料）”。
患者出现意识障碍，呼之不应，伴发热（具体体温不详）、呼吸困难，不伴寒战、四肢抽搐及大小便失禁，给予对症治疗（具体治疗不详）后患者症状无缓解、意识未恢复，医院治疗。
绵阳**医院就诊，完善相关检查后考虑诊断为“糖尿病酮症酸中毒，代谢性脑病，垂体占位：生长激素瘤？肺部感染，高脂血症，肾功能不全，电解质代谢紊乱，高尿酸血症，给予“气管插管有创呼吸机支持呼吸、舒普深抗感染、亚低温、镇静镇痛、冬眠合剂”等治疗，住院期间行痰培养提示“金黄色葡萄球菌（未见报告）”，考虑“定植可能性大”，经上述治疗，患者仍持续意识障碍（浅昏迷），血糖值波动大（具体数值不详）。患者为求进一步诊治。
转入华西急诊科就诊，完善相关检查“-01-19血气：二氧化碳分压33.6mmHg，酸碱度7.，氧饱和度93.6%，阴离子间隙11.2mmol/L，钾3.3mmol/L，氧分压54.6mmHg，碳酸氢根22.9mmol/L；血常规：红细胞计数3.18×/L，血红蛋白g/L，红细胞压积0.31L/L，白细胞计数8.37×/L，中性分叶核粒细胞绝对值6.42×/L，中性分叶核粒细胞百分率76.7%，淋巴细胞百分率14.9%，单核细胞绝对值0.63×/L。
尿葡萄糖3+，酮体定性2+，隐血2+。
总蛋白64.7g/L，白蛋白33.4g/L，肌酐39umol/L，尿酸84umol/L，葡萄糖11.84mmol/L，门冬氨酸氨基转移酶38IU/L，碱性磷酸酶IU/L，肌酸激酶IU/L，甘油三酯2.47mmol/L，尿素1.5mmol/L，钾3.31mmol/L，血清β羟基丁酸测定3.86mmol/L，估算肾小球滤过率.63ml/min/1.73㎡；降钙素原0.10ng/ml；糖化血红蛋白A1c12.0%；BNP、心肌标志物、DIC常规检查未见明显异常；痰培养提示：金黄色葡萄球菌（耐多药）。
CT头部普通扫描：蝶鞍扩大，鞍底下陷，鞍区见一稍高密度结节，较大截面约2.9×1.6cm，并向上突入鞍上，鞍底、鞍背骨质变薄，考虑垂体瘤可能；副鼻窦炎。胸部CT：双肺下叶斑片影、实变影及条索影，部分呈团块状，倾向感染，合并其他待排，请结合临床，治疗后复查；双侧胸腔少量积液；心脏未见增大”，给予“有创呼吸机支持呼吸、稳可信联合特治星抗感染、胰岛素降血糖、降酮体、祛痰、微量泵入生长抑素、纠正电解质紊乱”等治疗，期间间断发热，最高体温38.1℃，经治疗后患者意识逐渐恢复，呼吸困难较前明显缓解，咳黄痰，于-01-25拔除气管导管，予以鼻导管吸氧（5L/min）。
复查血气：二氧化碳分压24.7mmHg，酸碱度7.，氧饱和度99.5%，钾3.3mmol/L，全血乳酸4.70mmol/L，氧分压.0mmHg，钠.7mmol/L，碳酸氢根20.9mmol/L；生化4+β羟丁酸：钾3.48mmol/L，氯98.2mmol/L，阴离子间隙23.3mmol/L，血清β羟基丁酸测定0.08mmol/L。
患者为求进一步诊治，急诊以
1.糖尿病伴有昏迷(糖尿病酮症酸中毒)
2.肺部感染
3.垂体瘤
4.酮症
5.呼吸衰竭
6.电解质代谢紊乱(低钾血症)
7.肢端肥大症
8.垂体生长激素瘤”收入华西内分泌科
患者2-年前无明显诱因出现体重增加约20kg，身高增长约5cm，伴停经，伴鼻翼增宽、鼻头增大、双手手指、双脚足趾粗大，后逐渐出现眉弓突起、颧骨突出、口唇变厚，无头昏、头痛、恶心、呕吐、泌乳、视物旋转、心悸、多汗、耳鸣、听力下降、肢体活动障碍等，1+年前多次入四川****医院就诊，完善相关检查“性激素均在正常范围内；妇科彩超未见明显异常”。1.糖尿病酮症酸中毒2.糖尿病3.肺部感染（MRSA）4.I型呼吸衰竭5.垂体占位：垂体生长激素瘤？其他？6.腺垂体功能减退（垂体-性腺轴）7.呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒8.电解质代谢紊乱(低钾血症)9.肢端肥大症10.左侧部分小腿肌间静脉血栓11.副鼻窦炎因患者有肢端肥大症的表现，临床申请了如下特殊的OGTT试验，同步分析了生长激素（GH）水平，该试验另一个作用为生长激素的高糖抑制试验。实验室检查结果如下：根据检查结果，修正诊断为：1.酮症酸中毒伴意识障碍2.I型呼吸衰竭3.肺部感染（MRSA+耐碳氢酶烯鲍曼不动杆菌）4.糖尿病（生长激素）5.鞍区占位：垂体生长激素大腺瘤？其他？6.肢端肥大症7.部分腺垂体功能减退（垂体-性腺轴）8.下肢静脉功能不全（左侧部分小腿肌间静脉血栓）9.电解质代谢紊乱(低钾血症)10.脂代谢紊乱（高甘油三酯血症）11.副鼻窦炎12轻度贫血患者表现为空腹血糖升高，餐后2小时血糖超过11.1mmol/L，并且患者有酮症酸中毒符合糖尿诊断的标准。结合患者的年龄，易诊断为1型糖尿病。在OGTT试验中，患者的胰岛素水平并不明显降低，更重要为同期GH水平异常升高，并且表现为不被抑制。该患者出现高血糖，其主要原因不是胰岛素绝对缺乏或存在胰岛素抵抗等原因，主要原因是患者生长激素瘤，生长激素可促进糖异生，从而表现为高血糖，治疗的重点应清除生长激素瘤，从而达到降低生长激素水平，血糖将随之降低。这个案例的启示在于出现高血糖，除了传统的糖尿病类型，也需要考虑到这种少见的模式，从而采取针对性的治疗。临床中也有一种少见的低血糖患者，其原因也是少见的生长激素水平过低或胰岛素样相关生长因子（IGF)缺乏所致。来源：贵老师编辑：小冉审校：Rose预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
