目前非插管自主呼吸麻醉已应用在胸腔镜下肺段切除术、肺叶切除术、肺减容术等较大的胸科手术，并取得令人满意的结果。使用非插管麻醉行胸腔镜下全肺切除术尚未被报道，来自中国台湾陈晋兴教授等报道了一例非插管自主呼吸麻醉下胸腔镜全肺切除术。该病例报道发表在近期的ATS杂志上。
该女性患者，43岁，体重48KG，身高cm，无吸烟史，有10年的进行性呼吸困难病史，余既往史无特殊。辅助检查：胸部CT提示右上肺弥漫性大泡性肺气肿，右中肺、右下肺纤维化并受压，纵隔左移（图1）。
图1（A）术前胸片和（B）计算机断层扫描显示右上肺弥漫性大泡性肺气肿（*）伴有积液和纵隔向左偏移。右中肺、右下肺纤维化并受压（箭头）。术后第1天（C）和一月（D）复查部片显示左肺良好
心脏彩超示左心室射血分数64.9%。肺通气功能FVC1.33L（预测值46.3%），FEV10.99L（预测值39.7%)，FEV1/FVC74.4%。肺通气灌注显像示右肺通气功能占全肺10.3%，右肺灌注占全肺12.7%。
患者术前予50μg芬太尼静脉滴注并行肺动脉插管，麻醉诱导予丙泊酚靶控输注控制患者脑电双频指数在30～50之间，予通气面罩自主呼吸。
患者置于左侧卧位，在腋前线至腋后线第五至第七肋间隙共行4个手术切口，并使用保护套保护切口，未撑开肋骨。打开巨大肺大泡泡壁后造成医源性开放性气胸，右肺逐渐塌陷。随后予0.25%布比卡因行肋间阻滞及迷走神经阻滞。在行右上肺叶切除后尝试通气鼓肺，但右中下肺严重纤维化无法复张，所以手术团队决定继续行右中下肺叶切除（即右全肺切除术）。
整个手术过程中患者血流动力学稳定，血氧饱和度维持在99%～%，术中及术后血气分析未见高碳酸血症。手术耗时分钟，失血量约为ml。术后定期复查胸片示左肺复张良好，右侧胸腔可见胸腔积液逐渐填充。
术后病理示右上肺大泡性肺气肿，右中下肺发育不良，未见明显肺泡组织。患者于术后第6天出院。术后1月复查肺通气功能示FVC51.6%，FEV.3%，FEV1/FVC86.4%，肺功能较术前有所提高。
图2（A）术中图片和（B）切除的肺组织标本
该研究团队还介绍了在非插管麻醉行右全肺切除时若要中转插管的方法。他们认为方法基本与行肺叶切除时相同，他们会使用单腔气管插管配合封堵器。当右主支气管被封堵器隔开时，他们会延迟通气并重新确认封堵器的位置以免切割缝合器切断封堵器。
另外，该研究团队认为对于体型较小的女性患者因为呼吸模式较为平稳更适合于非插管麻醉技术，而对于有吸烟史、肥胖、男性患者在行非插管胸腔镜手术时更容易发生纵隔摆动并对术者手术技术要求更高。
该团队认为此例案例的成功经验扩大了非插管VATS手术的适应症，但仍需要更多的研究进一步去验证其适应症、安全性及有效性。同时研究者认为非插管自主呼吸麻醉技术应用于胸腔镜下全肺切除术是可行的。
来源：丁香园，作者：萧弈
原文题目：NonintubatedThoracoscopicPneumonectomyforBullousEmphysema
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