成人ICU内新出现发热的处理指南(版)
张茂丁武
中华急诊医学杂志年4月第18卷第4期
美国危重病医学会和美国感染性疾病学会在年制订ICU内危重患者新出现发热的处理指南。为进行有效的评估和合理地消耗医疗资源,年两个学会重新修订了指南。参照美国危重病医学会的标准,根据文献证据的强度确定各条建议的推荐级别,见表1。
1启动发热的评估:测量体温,确定发热的阈值
(1)根据患者的具体情况,选择最准确和可靠的方法测量体温。体温测量方法的准确性由高到低依次为血管、食道和膀胱内测量,然后是测定直肠、口腔和鼓膜的温度,见表2。在ICU内不应使用腋下、颞动脉估算、化学指示剂等测温方法(Ⅱ级)。对于中性粒细胞减少的患者,应避免使用直肠体温测量法(Ⅱ级)。
(2)所有测量体温的工具都必须参考制造厂商的使用手册,正确地保存和校准(Ⅱ级)。
(3)任何测量体温的工具都必须正确使用,避免病原菌通过工具或操作者而传播(Ⅱ级)。
(4)必须将测量体温的部位和测量结果一同记录在病历上(Ⅰ级)。
(5)新出现≥38.3℃的体温是临床上启动感染评估的阈值,但并不意味着必须进行实验室或放射学检查(Ⅲ级)。
(6)新出现36℃的低体温而无明确的原因(例如甲状腺功能减低、使用冰毯等),也是临床上启动感染评估的阈值,但并不意味着必须进行实验室或放射学检查(Ⅲ级)。
(7)对于ICU内新出现发热的患者,通过避免盲目的实验室或放射学检查,能够减少发热评估的花费(Ⅱ级)。应该在临床评估的基础上选择相应的检查。对于发热或低体温的患者,根据临床表现不同,结合进行临床和实验室的感染评估比较合适。
2血培养
(1)在发热开始的24h内留取3～4份血标本进行培养。尽力保证在抗感染治疗前获得首份血培养标本。血标本可以连续或同时抽取,但对怀疑血管内的感染,则应该间隔一段时间取不同部位的静脉穿刺抽血,有助于诊断连续的菌血症(Ⅱ级)。
(2)如果临床怀疑有持续的或复发的细菌/真菌血症,或者在进行适当的抗细菌/真菌治疗48～96h后为评估治疗效果,才考虑再次进行血培养。再次血培养不能单取1份标本,必须同时抽取2份标本(Ⅱ级)。
(3)如果患者没有留置血管内导管,则需要至少从2处独立的外周静脉穿刺抽血。每次操作必须先进行皮肤消毒,严格按照无菌技术来操作(Ⅱ级)。
(4)进行皮肤消毒,首选2%葡萄糖酸氯已定和70%异丙醇配置的溶液,使用碘酊也有同样效果。两者都需要在穿刺取样前干燥30s以上。也可以使用聚维酮碘,但必须干燥2min以上(Ⅰ级)。
(5)将血标本注入培养瓶前,要用70%～90%的酒精擦拭培养瓶的瓶塞,以减少污染的可能(Ⅲ级)。
(6)若患者留置血管内导管,则其中1份血培养标本必须由外周静脉穿刺获得,并且至少从血管导管内抽取1份血标本。单纯从血管导管抽出标本的培养结果,不如经外周静脉穿刺取得的培养结果更有临床意义(Ⅱ级)。
(7)每个培养标本要标明获取的确切时间、日期和具体的部位(Ⅱ级)。
(8)每个培养标本需要抽取20～30mL的血液(Ⅱ级)。
(9)同时经2个部位抽取血标本进行培养,所得结果要比单一部位的血培养结果更有临床意义。除外新生儿,不建议只进行单个血标本的培养(Ⅱ级)。
(10)一旦患者新出现发热并已送检血培养,如果临床怀疑有持续的或再发的细菌/真菌感染,应该再次进行血培养(Ⅱ级)。
3血管内导管与发热
(1)至少每日一次检查患者血管内导管的皮肤出口和皮下径路上有无炎症或化脓征象,并注意患者是否有静脉血栓或栓塞的征象(Ⅱ级)。
(2)导管穿刺点的任何脓性分泌物都需要进行革兰氏染色和培养(Ⅱ级)。
(3)如果出现导管皮下径路的感染、血栓栓塞、血管损害或脓毒性休克的征象,需要拔除血管导管和送培养,并更换部位重新置管(Ⅱ级)。
(4)对于临时的血管内置管,如外周静脉置管、无鞘的中心静脉置管或动脉置管,如果考虑有导管相关的脓毒症的可能(例如感染源来自细菌定植的导管),则需拔除全部可疑的导管,并取一段进行培养。也需要进行血培养。对于短期留置的导管,需取皮下5～7cm的一段进行培养以确定菌血症的来源;对于较短的外周静脉置管或动脉置管,需对导管尖端进行培养;较长的中心静脉导管,取皮下一段和导管尖端进行培养;对于肺动脉导管,导管鞘和导管本身都需要培养(Ⅰ级)。
(5)至少需要进行两次血培养,其中至少1份是经外周静脉穿刺获得,另1份从可疑的导管内抽取(Ⅰ级)。如果能够进行定量培养,就可以用来诊断导管是否为细菌/真菌血症的源头。另外,如果两次血培养为同一种病原菌,出现阳性结果相隔的时间也有诊断意义。要从导管远端抽血培养。当怀疑短期无鞘的中心静脉导管有感染时,更换导管往往比抽血定量培养更有效(Ⅱ级)。
(6)并不需要对于ICU患者拔除的所有血管导管都常规进行培养,仅需对可疑是感染源的导管进行培养(Ⅱ级)。
(7)如果临床上没有怀疑输注的液体或血液制品有感染时,不需要常规进行输注液的培养来评估导管相关的感染(Ⅱ级)。
4肺部感染和ICU获得性肺炎
如果ICU内发热患者通过临床或影像学检查怀疑有下呼吸道感染,要遵循下列原则:
(1)需进行胸部影像学检查。大多数情况下,床边直立的前后位胸片是最方便的检查。如果临床需要,尤其是对免疫缺陷的患者要排除机会性感染时,则要进行胸部正侧位摄片或CT检查,能够提供更多的信息(Ⅰ级)。
(2)在应用或更换抗生素之前,需取得1份下呼吸道分泌物的标本进行直接涂片检查并送培养。咳出的痰、诱发的痰、气管分泌物、气管镜或非气管镜的肺泡灌洗液都可以应用。若体格检查和影像学检查提示肺炎,则需根据患者情况以及当地的医疗条件决定是否进行气管镜或其他有创的检查(Ⅱ级)。
(3)进行微生物检查的气道分泌物必须在2h内送至实验室并及时处理(Ⅱ级)。
(4)经实验室确认合格的气道分泌物标本,需进行革兰氏染色、常规需氧及兼性厌氧菌培养。根据流行病学需要,决定是否进行其他染色、快速检测、培养等检查(Ⅱ级)。
(5)由有经验的实验室进行呼吸道标本的定量培养,对某些患者能够提供更多有用的信息。事实上,定量培养的方法还没有完全标准化,也没有证据表明能够改善患者预后,因此这项技术还没有被列为常规的检查项目(Ⅱ级)。
(6)如果患者存在胸腔积液,并且临近肺组织有浸润或者有其他依据怀疑胸水感染,而且也能安全地抽取,则应该在超声引导下抽取胸水进行革兰氏染色和常规培养(如果临床需要,也可进行其他检查)(Ⅱ级)。
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