患者近2年反复出现双侧胸腔积液、全身水肿，其合理的诊治思路是怎样的？首都医科医院呼吸与危重症科的专家告诉你。
作者：首都医科医院呼吸与危重症科姜纯国班承钧施焕中
来源：施焕中医生新浪微博
病例简介
男，73岁，因“间断胸闷2年，加重2月”于-3-24收入院。
患者于2年前无明显诱因出现咳嗽、咳少量白痰，胸闷、气短，活动后为著，伴有周身浮肿，外院查胸腔超声示双侧胸腔积液，曾多次抽液缓解症状。2月前无明显诱因再次出现咳嗽、咳白痰，感胸闷较前明显加重，并出现全身水肿。为求进一步诊治，门诊拟“胸腔积液”收入院。
患者自发病以来，无盗汗、乏力、午后低热，无胸痛、咯血、进行性消瘦，无咳大量脓痰，无关节肿痛、光过敏、口眼干、反复口腔溃疡、雷诺现象、脱发等，饮食及睡眠差，大小便正常。
既往病史
既往“慢性阻塞性肺疾病”病史10余年，6年前出现间断双下肢水肿。“甲状旁腺功能减退症”病史8年，“癫痫”病史8年，“冠心病、陈旧性心肌梗死”病史8年。吸烟50年，平均40支/日，已戒烟1年。少量饮酒50年，未戒酒。适龄婚育，育2子，均体健。
各项检查
1、入院查体：
体温38.3℃，脉搏99次/分，呼吸22次/分，血压/87mmHg（1mmHg=0.kPa），全身浅表淋巴结未及肿大，咽不红，双侧中下肺叩诊浊音，双肺中下呼吸音低，双侧可闻及干鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心音低，律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆，无压痛、反跳痛，肝脾触诊不满意，双肾区无叩痛，周身水肿。
2、实验室检查：
（1）入院时文丘里面罩吸氧35%时查血气分析：PH7.47，POmmHg（FiO），PCOmmHg。血常规示白细胞计数14.91×/L，中性粒细胞比例93.4%，血红蛋白g/L，血小板×/L。
（2）生化示总蛋白48g/L，白蛋白27.2g/L，前白蛋白0.13g/L，肌酸激酶U/L，肌钙蛋白0.42ng/ml，LDHU/L，D-二聚体.53ng/ml，N端脑钠肽前体.5pg/ml。血沉33mm/h、C反应蛋白37.40mg/dl。尿便常规、凝血四项、乙肝、梅毒、HIV均正常。
（3）感染方面：降钙素原4.41ng/ml，真菌D葡聚糖试验、结核菌素纯蛋白衍生物皮试均阴性。粪便找寄生虫阴性。血CMV、EBVIgG阳性，IgM均阴性。
（4）免疫方面：类风湿因子20IU/ml，体液免疫、抗核抗体、抗ds-DNA、自身抗体十一项、自免肝五项、ANCA-MPO、ANCA-PR3均阴性。
（5）肿瘤方面：鳞状上皮细胞癌抗原4.9ng/ml，CYFRA21-12.6ng/ml，糖链抗原CA194U/ml，NSE19.19ng/ml，CEA、AFP、糖链抗原CA、CA、CA均正常。
（6）其它方面：全段甲状旁腺素0pg/ml，游离三碘甲状腺原氨酸1.89pg/ml，游离甲状腺素、促甲状腺激素正常。
3、影像学检查
（1）脑增强MRI示双侧丘脑、双侧基底节、双侧侧脑室旁、双侧小脑对称性异常信号，结合病史考虑甲状旁腺功能低下所致异常钙化可能。甲状腺超声示甲状腺多发实性及囊性结节。前列腺超声示前列腺增生合并钙化。双下肢静脉超声未见明显血栓。
（2）CT肺部血管示肺动脉主干及其各叶段分支未见明显栓塞征象，双侧胸腔积液，左下肺膨胀不全，心包少量积液，纵隔多发增大淋巴结。
（3）胸腔超声示双侧胸腔积液，右侧较深约13.0cm，左侧较深约11.9cm。
4、胸水引流
-3-28行左侧胸水引流，外观黄色浑浊，细胞总数个/μl，白细胞数个/μl，单核85%，多核15%。李凡他实验++，总蛋白21.5g/L，糖7.61mmol/L，LDHU/L，ADA8U/L，CEA4.64U/ml，CA19-91.27U/ml，糖链抗原CA474.5U/ml。胸水病原学未见明显异常，胸水脱落细胞查见大量炎细胞及间皮细胞。
治疗
考虑患者诊断双侧胸腔积液、慢性阻塞性肺疾病急性加重、I型呼吸衰竭、低蛋白血症，采取以下治疗措施：
①头孢西丁2gqd抗感染；
②沐舒坦静点化痰；
③多索茶碱静点；
④普米克令舒联合爱全乐雾化平喘、氢氯噻嗪、螺内酯口服利尿；
⑤间断胸水引流；
⑥补充白蛋白治疗。
患者体温降至正常，咳嗽、咳痰、喘憋、双下肢水肿症状较前明显好转，复查血常规、PCT均降至正常。
诊断思路
患者近2年反复出现双侧胸腔积液、全身水肿，予继续完善相关检查：
1、心脏方面
心肌酶一度升高，后降至正常，BNP正常范围，心电图无明显异常，查心脏彩超示心脏结构、功能及血流未见明显异常，查心脏增强MRI示右房及左室游离壁旁心包不规则轻度增厚，心包少量积液，左室舒张功能减低，考虑心包轻度缩窄所致可能。
2、肝脏方面
多次行生化检查存在低蛋白血症，给予补充白蛋白治疗，但患者前白蛋白稍低，肝酶正常、自身免疫性肝病相关检查未见异常，完善全腹部增强CT及腹部超声仅提示肝多发囊肿，未见明显蛋白合成障碍。
3、肾脏方面
多次尿常规检查无尿蛋白，肾功能正常，腹部CT及腹部超声示双肾多发囊肿，无经肾脏丢失蛋白证据。
4、肿瘤、免疫方面
如前检查所示，无明显肿瘤及免疫病证据。
5、摄入方面
患者进食尚可，摄入不足因素暂不考虑。综合分析，考虑患者诊断焦点为不能解释的低蛋白血症，建议完善失蛋白显像，了解是否存在其它途径丢失蛋白可能。
-4-20患者行肠失蛋白显像检查，所见提示肠蛋白丢失，可能漏出部位位于空肠。
随访
患者叙述于年6月在外院行胃镜检查，结果提示空肠淋巴液弥漫渗出，怀疑某大淋巴管破裂或堵塞。拟建议患者行淋巴管造影及外科手术。
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