很遗憾患者手术2天后死亡，但以后再遇到类似情形，该如何避免悲伤重演呢？
作者：光啊啊
来源：医学界急诊与重症频道
先心病小孩术后2天死亡，怎么会这样？
女性，9岁，体重20kg，身高未测，平素体质差，生长发育落后于正常同龄儿，日常活动受限，入院时SpO%，有紫绀，入院后吸氧（1L/min）状态下SpO%-%。儿童心功能评分处于Ⅲa，患者心脏彩超及右心导管检查明确诊断为先天性室间隔缺损、重度肺动脉高压，按常规给予了氧气。
各部压力及血氧测定结果
肺循环血流量/体循环血流量比值（QP/QS）
基于上述资料，给予规律口服波生坦一年。一年后没有进行心导管复查便做了手术。为了美容切开，患者选取左侧卧位，右腋下切口第四肋间入胸，探查见主动脉：肺动脉（AO：PA）=1.5：2.5cm，肺动脉压重度增高，术终稍有下降；全心增大，以左室、右室增大为著；室缺为膜周型，1.2*1.8cm大小。
很遗憾患者手术2天后死亡。
回顾治疗，有蛛丝马迹可寻
术后入ICU：使用镇肌松药、镇痛药、镇静药（维库溴铵+舒芬太尼+右美托米啶）；并且使用机械通气，频率给予较高的30bpm，压力控制（PC）17mmH2O，同步间歇指令通气+压力支持通气（SIMV+PSV），FiO%，呼气末正压5cmH2O。
另外使用常规的血管活性药，包括硝酸甘油0.3ug/kg·min，米力农0.33ug/kg·min，肾上腺素0.12ug/g·min，多巴胺6ug/kg·min；术后一天波生坦62.5mgbid口服；还给予了止血、营养心肌及对症治疗。
术后患者出现发热，T36.9-39.2℃；心率加快，-bpm；BP70-/40-60mmHg；SpO-%；CVP7mmHg。
术后第二天凌晨：患者病情急转直下，呼吸辅助通气下SpO2下降至92%。此时在持续镇静下给予吸痰，出现HR62bpm；BP下降（29/25mmHg）；SpO-75%；CVP12mmHg。临床表现为口唇发绀、大动脉搏动不可触及、听诊心音低钝、四肢末梢凉。
给予常规心肺复苏：纯氧正压通气，肾上腺素、碳酸氢钠反复静脉推注，间断给予心脏电除颤。但患者最终死亡。
肺高压危象，可能无预兆
肺高压危象（PHC）是指肺动脉压力迅速上升≥体循环压力，同时伴有心率、中心静脉压升高，体循环压力、左房压下降，临床出现紫绀、低氧血症、心律失常、胸腔积液、心包积液、肺部感染等众多脏器功能障碍，最终导致死亡。PHC在非先心病相关的肺动脉高压围术期死亡率是3.5%，在先心病相关性肺动脉高压围术期死亡率高达25%。
PHC的发生或有明显诱因或无从回顾，有效的肺动脉检测可帮助医生在第一时间发现它。
（一）常规治疗：镇静、改善氧合、纠酸
1.需要充分的镇静镇痛，因为一旦烦躁会诱发PHC或很难降低肺动脉压力，可用咪唑安定/右美托咪定、芬太尼/舒芬太尼，必要时应用肌松剂；
2.合理的机械通气，改善氧合。使PaCO2控制在30-35mmHg，不能太低，因为资料显示PaCO2低于30mmHg会减少心排指数和脑血流量，不利于之后的脑复苏；
3.用5%碳酸氢钠（SB）2ml/kg纠正酸中毒。
（二）抢救慎用肾上腺素
临床常规抢救措施包括心肺复苏按压、除颤、使用肾上腺素等，但此时使用肾上腺素会出现一些负面后果。
肾上腺素的作用是增加左室收缩力，而肺动脉高压时左心室已处于代偿收缩状态，再用药物促进心室收缩会增加心肌氧耗；另外，肾上腺素增加肺血管阻力，此时使用反而得不偿失。哪些药物可用于PHC抢救呢？
（三）用药四步走
1.首选吸入一氧化氮或伊洛前列素。吸入一氧化氮撤出时必须缓慢，否则会出现反跳现象，再次出现PHC，可以用西地那非预防反跳现象。
2.如果无效，静脉用前列环素（AHA版儿童肺动脉高压的指南中提到，前列环素的稳定剂量是50-80ng/kg·min，远远超过常规使用的剂量1.25ng/kg·min，翻了数十倍）。
3.如果大剂量前列环素仍然无效，则需要用体外膜肺氧合（ECMO）。ECMO可以缓解肺动脉高压危象，但如果患者有基础疾病如特发性肺动脉高压，临床处于终末期，不做心脏移植，仅ECMO治疗时遥遥无期的。
4.再无法好转，则只能肺移植或心肺移植。
美容切口、肾上腺素，慎用！
1.如果已经预判到患者会出现肺高压危象，考虑到可能会行ECMO，那么不应该选择右胸切口，否则对抢救很不利。对于PHC高危患者最好选择正中切口而非美容切口。
2.不能常规给予肾上腺素进行复苏，而是给予扩张肺血管药物，且为快速扩张的静脉用药。
注：本文整理自年“第五届中国心脏重症大会”上海儿童医学中心心胸外科徐卓明副主任医师的演讲。
（本文为医学界急诊与重症频道原创，转载须经授权）
来稿邮件主题为：医院+科室+姓名
邮箱：chenxiaoqing
yxj.org.cn稿费：-0元
小编
北京白癜风医院哪个最好白癜风哪家医院看的好
