（六）中心负压吸引装置使用故障
（七）简易呼吸球囊使用故障
（八）心电图机使用故障
（九）心电监护仪使用中报警
（十）呼吸机使用中报警
第三章重点患者的应急处理与抢救流程
一、突然发生病情变化
二、猝死
三、急性肺水肿
四、急性左心功能衰竭
五、肺栓塞
六、体位性低血压
七、非精神疾病患者突发精神症状（躁动）
八、癔症
第四章专科重点患者的应急处理与抢救流程
第一节内科重点患者的应急处理与抢救流程
二、张力性气胸
三、心源性休克
四、呼吸衰竭
五、上消化道大出血
六、糖尿病患者发生酮症酸中毒
七、糖尿病患者发生非酮症高渗性糖尿病昏迷
（六）中心负压吸引装置使用故障1．值班护士熟悉中心负压吸引装置的使用方法和使用性能。
2．派专人负责中心负压吸引的检查与维护，定期检查真空压力表压力是否在正常范围，显示压力和实际压力大小是否一致。
3．科室需配备电动吸引器，定人定期检查维护，以确保在突发情况时能够正常使用。
1．在使用过程中如遇停电、真空压力不足、设备故障等突发情况时，立即启用备用电动吸引器。
2．在使用过程中，严密观察患者有无缺氧或其他生命体征变化。
3．配合医生完成各项抢救措施。
4．对清醒患者做好心理护理。
5．检查中心负压压力表，查找故障原因。
6．对故障的吸引装置应悬挂“仪器故障”牌，并记录故障项目，及时报修，维修过程和结果应及时登记备案。
7．记录。
8．呈报护理安全（不良）事件。
吸引器故障→立即启用备用电动吸引器→病情观察→配合医生处理→心理护理→寻找故障原因→故障仪器及时报修并登记备案→记录→呈报护理安全（不良）事件
（七）简易呼吸球囊使用故障1．值班护士熟练掌握简易呼吸球囊的使用方法和手法以及使用性能。
2．科室派专人定期对简易呼吸球囊进行检查、测试、维修和保养，并配有备用简易呼吸球囊。
1．使用简易呼吸球囊时如发生漏气或其它原因致无法正常工作的情况，需立即使用备用简易呼吸球囊保证患者的通气。
2．在使用过程中，严密观察患者有无缺氧或其他生命体征变化，对清醒患者做好心理护理。
3．配合医生完成各项抢救措施
4．检查简易呼吸球囊，查找故障原因。
5．对故障的简易呼吸球囊应悬挂“仪器故障”牌，并记录故障项目，及时报修，维修过程和结果应及时登记备案。
6．呈报护理安全（不良）事件。
简易呼吸球囊使用中发生故障→使用备用球囊→病情观察，心理护理→配合医生处理→查找故障原因→故障仪器及时报修并登记备案→呈报护理安全（不良）事件
（八）心电图机使用故障1．操作人员熟知心电图机使用方法及操作规范。
2．心电图机本身带有蓄电池，平时应定期充电，保证意外停电时能够正常运行。科室配备备用心电图机，并派专人定期检查仪器状况，确保设备运转良好，做好维修、维护登记。
1．在抢救过程中如遇设备故障，应立即使用备用设备。
2．严密观察患者生命体征及病情变化，清醒患者做好心理护理。
3．配合医生完成各项抢救措施。
4．故障心电图机应悬挂“仪器故障”牌，并记录故障项目，及时报修，维修过程和结果及时登记备案。
5．呈报护理安全（不良）事件
抢救过程中心电图机故障→立即使用备用设备→病情观察，心理护理→配合医生处理→故障仪器及时报修并登记备案→呈报护理安全（不良）事件
（九）心电监护仪使用中报警1．严格按照操作规程连接各类导线及安置电极。
2．根据病情设置报警参数在理想范围。
3．做好病人健康教育，避免不必要的认为干扰因素。
1．评估心电监护仪发生报警的原因。
2．向患者作必要的解释，安抚患者。
3．针对不同的报警原因采取处理措施。
(1)心率上限报警
1)查看心电波形是否为干扰波：检查电极与皮肤是否连接紧密，若电极片松脱则以磨砂片轻拭皮肤后重新安置电极。
2)若波形显示为心律失常则遵医嘱进行相关处理。
(2)心率下限报警
1)查看电极是否脱落，导线是否连接紧密。
2)若系心律失常则遵医嘱进行相关处理。
(3)血氧饱和度下限报警
1)查看脉氧探头是否在正确位置并连接紧密，正常状态下指示灯亮。
2)查看若系监测部位皮温过低，则更换监测部位并注意保暖。
3)仔细观察患者皮肤黏膜颜色，若系低氧血症则遵医嘱行加大氧流量或其他相应处理。
(4)血压报警
1)查看参数若超过预设范围，则首先观察患者病情是否与监测值相符，若系病情原因则遵医嘱行相应处理。
2)若监测值与临床表现不一致，则重新敷扎袖带，松紧适宜，取平卧位重新测血压核实数值。
3)若报警显示无血压数据，在按上述流程重测后若仍无法测定，则更换仪器，报仪修人员检测。
4)部分监护仪若测血压时中途停止充气，可查看血压测量的模式是否正确，如血压偏高患者选定了儿童模式或婴儿模式，应将监护仪设置为成人模式。
4．病情观察
严密监测患者生命体征与伴随症状，报警发生时，应将报警的项目参数与病人实际情况结合，综合考虑，及时排除仪器及操作原因后，加强巡视，及时处理。
监护仪发生报警→迅速评估报警原因→安抚患者→针对不同的报警原因采取处理措施→病情观察
（十）呼吸机使用中报警1．严格执行呼吸机使用操作规程和维护使用原则，保障呼吸机使用前处于完备状态。
2．认真进行呼吸机使用开机前检查程序，尽早发现呼吸机异常。
3．组织护士进行有关于呼吸机特点、使用注意事项、常见故障分析和排除以及保养等内容进行培训，熟练掌握呼吸机使用和故障排除。
1．评估呼吸机发生报警的原因。常见原因包括：①电源报警；②气源报警；③高压报警；④低压报警；⑤低容量报警；⑥高容量报警。
2．针对不同的报警原因采取处理措施。
(1)电源报警：①停电。②立即将呼吸机与患者的人工气道脱开，给予患者使用简易人工气囊，维持患者的通气功能。
(2)气源报警
1)故障原因：①空气混合器故障或氧电池耗尽。②氧气或空气压力不足
2)处理：请专业技术人员处理。
(3)高压报警
1)故障原因：①人机对抗，可因患者躁动不安、想要交谈或呼吸机参数设置不当等引起。②呼吸道分泌物增多。③肺顺应性降低。④呼吸管路打折、受压。⑤潮气量设置过高
2)处理：①检查是否人机同步、调整呼吸机参数。②采取舒适体位，必要时使用镇静剂。③改变交流方式，满足患者需要。④增加湿化，及时引流痰液。⑤检查管道，调整管道位置。
(4)低压报警
1)故障原因：①气囊漏气、压力不足。②呼吸机管道破裂或接头连接不紧造成漏气。③通气回路脱落。
2)处理：①按最小漏气技术或最小容量技术给气囊重新充气。②迅速接好脱落的管路。③仔细检查管路，将接头连接紧密，更换有裂缝的管道。
(5)低容量报警
1)故障原因：①通气管路漏气。②机械通气不足。③自主呼吸减弱。
2)处理：①检查管路。②观察患者的呼吸状况，如通气不足应增加机械通气量。
(6)高容量报警
1)故障原因①患者因焦虑、疼痛、低氧血症等引起呼吸增快。②呼吸机参数设置不当或触发灵敏度过高。
2)处理：①与患者沟通，确认患者是否存在焦虑、疼痛等，并通知医生。②检查潮气量、分钟通气量、呼吸频率等设置是否合适。③病情观察。
呼吸机发生报警→迅速评估报警原因→安抚患者→针对不同的报警原因采取处理措施→病情观察
第三章重点患者的应急处理与抢救流程一、突然发生病情变化1．充分评估病情，采取适当的设备监测高危患者生命体征变化。
2．根据患者病情合理安排护理级别，护士及时巡视病房。
3．急救和生命支持设备随时处于完好备用状态。
4．加强与患者家属主动沟通，做好健康宣教。
1．患者出现病情变化后立即通知值班医生，门诊患者就地评估和急救。
2．护士立即准备好抢救药品及物品，迅速建立静脉通道，积极配合医生进行抢救。
3．必要时及时通知患者家属。
4．对于重大、重要抢救，必要时报告医务科、医院总值班。
病情变化→初步评估病情、初步应急处理，同时通知值班或管床医生及其他值班护士→做好抢救准备→积极配合抢救→通知家属、安抚患者→健康教育→观察病情、做好交接及记录→报告护士长、科室主任，重大和重要抢救报告医务部、护理部、总值班
二、猝死1．积极治疗原发性疾病，预防心肌梗死、脑出血及肺栓塞等易致猝死的疾病。
2．密切观察病情变化，一旦发现病情变化，积极采取救治措施。
3．保持情绪稳定，避免情绪激动、精神紧张，以免内分泌功能增强而引起心肌突然缺血
1．呼吸、心跳骤停的诊断标准：①意识突然丧失；②表浅大动脉搏动及心脏搏动消失，心音消失；③呼吸停止。
2．患者一旦出现呼吸、心跳骤停，立即呼救，携带必要的抢救器材（抢救车、除颤仪等）就地抢救。
3．置患者于复苏体位，解开衣服及裤带，立即进行胸外按压
30次。去除义齿、清除口鼻腔内分泌物和异物，开放气道，行人工呼吸2次，进行5个循环后再判断复苏是否有效。如有条件尽快行气管内插管，使用复苏器或呼吸机辅助，如除颤仪到达优先除颤。
4.迅速建立两条静脉通道，遵医嘱给予药物。
5．进一步急救措施，如气管插管、心电监护、药物复律、纠正酸中毒与电解质紊乱、脑复苏等一系列急救措施。
6．根据患者情况，适时配合急救人员护送患者到急诊科或病房继续抢救，中途不得间断抢救。
7．参加抢救人员密切配合，有条不紊，严格查对，做好用药记录，并保留各种药物安瓶及药瓶。
8．抢救期间严密观察患者的生命体征、意识和瞳孔的变化，守护患者。
9．急救人员及急诊或病区医护人员做好交接，并于6小时内补记抢救记录。
10.与患者家属沟通。
呼叫救护人员→就地抢救→摆放于复苏体位→规范CPR--建立静脉通路→急救小组进一步急救→护送至急诊室或病区进一步救治→做好交接和记录→沟通及安抚家属
三、急性肺水肿1．根据病情控制输液速度
(1)输液速度过快和输入液体过多是发生肺水肿最常见的原因。
(2)应用中心静脉压监测指导输液。
2．保持呼吸道通畅
(1)吸痰过程中避免吸引负压过大，时间过长。
(2)保证充足的肺泡通气量。
(3)撤出正压通气时，要逐渐过渡。
3．其他注意事项
(1)引流胸腔积液不宜过快。
(2)避免麻醉药过量。
(3)防止氧中毒。
(4)保持血流动力学的稳定。
1．当患者出现急性肺水肿时，立即停止输液或减慢输液速度，保留静脉通道，以备静脉给药，并立即通知医生。
2．给予高流量氧气(6～8L/min)吸入，可给予30%～50%酒精湿化后经鼻导管吸入，以改善通气。
3．遵医嘱注射吗啡5～lOmg或杜冷丁50～lOOmg，使患者安静，以扩张外周血管，减少回心血量，减轻呼吸困难。对老年人、神志不清或已有呼吸抑制，休克、合并肺部感染者禁用。
4．减少静脉回流，患者取坐位或半卧位，两腿下垂，必要时四肢轮扎止血带，每分钟换一侧肢体，平均每肢体扎15min，放松5min，以保证肢体循环不受影响。
5．遵医嘱应用利尿剂，以减少血容量、减轻心脏负荷，注意防止纠正大量利尿时所伴发的低钾血症和低血容量。
6．遵医嘱应用血管扩张剂，以降低肺循环压力，但要注意勿引起低血压。
7．可遵医嘱静脉注射洋地黄制剂。
8．备好抢救物品及药品，如吸引器、气管插管用物、抢救药品等。
9．严密观察病情
(1)观察患者的神志、生命体征、尿量和皮肤色泽等，尤其是呼吸频率、节律及深浅度，严密观察缺氧情况。
(2)观察各类药物的作用及副作用，尤其是呼吸兴奋剂。
(3)观察氧疗效果，如有二氧化碳潴留加重现象，立即报告医生采取措施。
(4)排痰情况的观察，及时吸出痰液，以免阻塞呼吸道。
10.患者病情好转，神志清楚，生命体征逐渐平稳时，更换脏床单及衣物，安慰患者和家属，给患者提供心理护理服务；制定有效保健措施，指导患者合理饮食。
11.在抢救后6小时内据实、准确地记录抢救过程。
通知医生→吸氧→镇静→减少静脉回流→利尿→血管扩张
剂→强心→备好抢救物品及药品→严密观察病情→告知家属→
记录抢救过程
四、急性左心功能衰竭1．及时控制或去除心内外的感染病灶，控制由溶血性链球菌所致的扁桃体炎等感染灶；预防和控制活动性风湿病，积极预防和控制感染性心内膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染；当心脏病患者发生心律失常时，迅速给予纠正，使异位心律恢复至正常窦性心律或使过缓、过速的心率控制在安全范围，以防止心衰的发生。
2．纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调，避免输液过多、过快，避免过度劳累、情绪激动；过度肥胖者控制饮食。
1．端坐位，两腿下垂，必要时四肢轮扎。
2．高流量乙醇湿化吸氧，保持血氧饱和度95%以上。
3．建立静脉通道，控制液体入量。
4．进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸。
5．镇静：吗啡3-lOmg静脉注射或肌肉注射，必要时15分种后重复；予以心理安慰和辅导。
6．强心利尿，必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗。
端坐位→通知医生→备好抢救用品→乙醇湿化给氧→建立静脉通路→遵医嘱给药→安抚患者→健康宣教→观察病情
五、肺栓塞1．健康教育：做好患者及家属的健康教育，让患者和家属从思想上重视，积极配合治疗。
2．生活护理：嘱患者多饮水，予低脂、低糖、高纤维素饮食，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。
3．体位护理：长期卧床尤其是老年患者，肢体运动顺序应由被动运动到主动运动，促进下肢肌肉收缩和舒张，锻炼肌肉，促进血液循环。
4．静脉护理：尽量避免下肢静脉穿刺，以减少下肢静脉的损伤。提高穿刺技术，力求一次成功，扎止血带不宜过紧，避免同一部位、同一条静脉反复穿刺。
5．下肢的检测：定期对患者的腿部进行检测并做好记录。检测内容包括有无疼痛、苍白、麻痹、皮温、感觉异常、动脉搏动情况。
6．服用抗凝药的护理：严格按医嘱服用，按时定量，给药到手，看药到口，观察服后有无呕吐。如有呕吐，可根据服药的间隔时间，遵医嘱再服；配合医生作好凝血功能的检测，并提醒患者及家属按要求检测凝血功能。
1．绝对卧床，保持安静，有效制动。
2．立即通知医生，备好各种抢救用品，如气管插管用物、呼
吸机、除颤仪、急救药品。
3．给氧，氧流量4～6L/min，并注意保持气道通畅。
4．迅速建立两条静脉通道并及时留取检验标本。
5．遵医嘱给药，观察药物的治疗效果。
6．安慰患者，帮助其认识疾病，减轻思想顾虑和恐惧，增强治疗信心。
7．健康宣教：急性期绝对卧床休息；注意保暖；合理膳食；多饮水，保持大便通畅，防止用力排便。
8．严密观察病情
(1)心电监护，严密观察生命体征，观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、气短加重等症状变化，并详细做好记录。
(2)严格按医嘱应用抗凝、溶栓等药物。
(3)密切观察皮肤、黏膜、穿刺部位有无出血。
(4)注意神志、瞳孔变化。
绝对卧床，有效制动→通知医生→备好抢救用品→给氧→建立静脉通路→遵医嘱给药→安抚患者→健康宣教→观察病情
六、体位性低血压1．做好预防体位性低血压的风险评估和健康教育计划。
2．密切观察患者有无头晕、头痛、疲劳、脸色苍白等早期病情变化，在饮食条件许可下，先行口服糖盐水，或适当汤水补充血容量。
1．发现患者发生体位性低血压时马上让其平卧休息，或取头低足高位，按摩四肢肌肉，避免改变体位和搬动，通知医生查看患者。
2．立即监测生命体征，建立静脉通路补充循环血容量。
3．-般通过平卧休息患者症状能够缓解，若未能缓解者根据医嘱给予50%葡萄糖静脉注射，严重者给予升压药或输血。
发生体位性低血压→立即平卧或取头低脚高位（避免改变体位和搬动）→按摩四肢肌肉→报告医生→监测生命体征→建立静脉通路→根据医嘱给予50%的葡萄糖静脉注射→根据病情使用升压药或输血→密切观察病情并认真做好记录→安抚患者及家属
七、非精神疾病患者突发精神症状（躁动）1．对护理人员进行培训，使其能正确识别精神症状的早期表现。
2．密切巡视，多与患者沟通，及早发现精神症状。
3．对于重大疾病、难治性疾病、特大手术等患者及时做好心理支持与疏导，防止因重大刺激导致精神异常。
4．详细了解患者的性格特征，根据性格特点予以针对性的心理护理。
5．对于有精神疾病史的患者及早请精神科专科医师诊治，并设专人看护。
1．当患者突发精神症状时，立即到患者身边，安抚情绪，并报告医生。
2．特殊患者将其转入单间隔离管理，专人看护。
3．清理各类危险物品，保证环境安全。
4．认真观察病情，并根据患者精神症状的内容尽量予以安抚，避免激惹。
5．尽量保护患者，避免受到伤害，必要时予以保护性约束或遵医嘱予以镇静剂。
6．密切观察患者的躯体情况与生命体征，防止因过度兴奋、躁动加重心脏等重要脏器的负担而加重病情。
7．做好其他患者的安抚与指导，避免受到不良影响。
8．在患者躯体状况稳定的情况下转诊，至精神科接受治疗。
患者突发精神症状→稳定患者情绪→报告医生→将患者安置于单人间，专人看护→清理一切危险物品，保证环境安全→避免激惹患者→做好其他患者的安抚与指导，避免受到伤害→必要时予以保护性约束或遵医嘱使用镇静剂→观察病情并记录→交班
八、癔症1．全面评估，及早发现患者的性格倾向。
2．对于具有易受暗示性等人格特点或有癔症发作史者做好预防性的指导，并尽量避心理应激因素。
1．工作人员保持镇静。
2．疏散围观人群，仔细观察患者表现。
3．报告医生并配合医生检查伤情。
4．评估并去除引发癔症发作的心理应激因素。
5．适当使用暗示的方法控制患者发病。
6．指导家属正确对待患者，避免不良暗示引发癔病。
7．待患者病情控制后指导其正确应对生活中的挫折。
患者癔症发作→疏散围观人群→评估癔症表现→报告医生→控制癔症发作→进行必要检查→指导家属与患者→严密观察病情变化并记录→交班
第四章专科重点患者的应急处理与抢救流程第一节内科重点患者的应急处理与抢救流程一、大咯血
1．对于有咯血病史或痰中带血的患者，均有发生大咯血的可能，应加强健康指导，并认真观察和记录患者咯血的时间、量和性状。如24小时咯血ml以上或一次咯血大于ml即为大咯血。
2．指导咯血患者尽量卧床休息，避免剧烈活动；指导患者及时轻轻咯出血块，严禁屏气或剧烈咳嗽；指导咯血患者合理饮食，补充营养，保持大便通畅，避免用力排便。
3．限制探视，保持病室安静，耐心向患者解释病情，解除焦虑，使患者保持情绪稳定。
4．留置静脉输液，保持患者静脉通道通畅。
5．床旁备好气管切开包、吸痰器等抢救用物。
1．突发咯血时应协助患者取患侧卧位，出血部位不明确的患者取仰卧位，头偏向一侧，立即通知医生，及时清理患者口鼻腔血液并评估患者是否存在气道阻塞、呼吸、循环有无异常。如出现气道阻塞，应立即使用大管径吸痰管吸痰，或协助医生进行气管切开或插管，以保持气道通畅。
2．高流量吸氧，保持氧饱和度95%以上。
3．建立静脉通路，实施心电监护。
4．遵医嘱给予止血药物（常用止血的药物包括：垂体后叶素、酚妥拉明、普鲁卡因、氨基己酸、酚磺乙胺、巴曲亭等）、及时补充血容量，必要时给予地西泮或吗啡镇静，及时观察各种药物的疗效和副作用。
5．紧急配血、备血。
6．密切观察病情，认真记录咯血时间、量和性状。
7．安抚患者及家属，告知患者应绝对卧床休息，避免加重病情。
8．经药物治疗效果不佳者遵医嘱积极准备实施其他治疗方式。治疗大咯血的其他方式包括：支气管镜止血、支气管动脉栓塞术、手术治疗等。
取患侧卧位，如出血部位不明者取仰卧位头偏向一侧→报告医生→清理患者口鼻腔→保持气道通畅→高流量吸氧→建立静脉通道（止血药、扩容、镇静），并观察药物疗效及副作用→心电监护→配血、备血→密切观察病情及咯血量，认真做好记录一安抚患者及家属→嘱患者绝对卧床→药物治疗效果不佳者可实施其他治疗方式
二、张力性气胸1．询问患者既往有无心、肺疾病，有无外伤、感染史。
2．查看患者的体型，体型瘦长男性易发原发性气胸。
3．了解患者目前的健康状况，有无明显的诱发危险因素。
4．嘱患者戒烟，预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。
5．加强体育锻炼和肺功能锻炼，提高身体素质。
6．坚持治疗肺部基础疾病，预防气胸的复发。
7．告知患者和家属，一旦出现突发性胸痛、胸闷、气急时可能为气胸或者是气胸复发，应及时就诊。
1．在紧急情况下，可用粗针于第2肋间锁骨中线外或第4肋间腋前线处刺入胸膜腔，使胸腔内高压积气向外排放。
2．胸腔穿刺排气，一次抽气不能0ml，可以每天或隔天抽气1次。
3．给氧，保证Sao%。
4．建立静脉通道，准备好各种抢救用物及药品，密切观察生命体征的变化，防止休克和呼吸衰竭的发生。
5．指导患者卧床休息直至治愈后1～2周，鼓励患者更换体位，加速胸内气体排出；鼓励患者深呼吸、咳嗽、吹气球练习，促进肺部早日复张；给予高蛋白，高维生素，高热量，纤维素多的清淡饮食；保持大便通畅；干咳厉害的患者，适当口服镇咳药，疼痛厉害者适当给予止痛药止痛。
6．保持胸腔引流管通畅，避免引流管阻塞、折叠、受压、扭曲、脱出等。做好胸腔闭式引流常规护理。
7．做好护理记录。
发生张力性气胸→立即排气抢救→吸氧→建立静脉通道→继续抢救→病情观察→及时配合行胸腔闭式引流→健康指导→护理记录→交接病情
三、心源性休克1．积极治疗易引起休克的原发性疾病。
2．早期控制导致心功能损害的病因，避免感染，劳累等加重心脏负担的因素。
3．及早防治冠心病的危险因素，如高脂血症、高血压、糖尿病和吸烟。
4．熟悉急救流程，掌握抢救药物的作用以及抢救仪器的使用。
1．患者一旦发生心源性休克，立即通知医生。
2．协助患者取平卧位，绝对卧床休息。也可将头部抬高20-30度，下肢抬高15-20°，四肢注意保暖，不宜使用热水袋加温以防烫伤。
3．高流量氧气吸入，氧流量4-6升/min。
4．迅速建立静脉通路，选择粗而直的近心端静脉，建议使用静脉套管针，建立两条以上的静脉通路。
5．遵医嘱使用血管活性药物，正性肌力药物。备齐抢救药品和器械，当积极的内科治疗效果不理想时应考虑使用主动脉内球囊反搏仪辅助循环。
6．密切观察病情变化，持续监测生命体征的变化，观察用药效果，并做好详细记录。检查患者皮肤温度、皮肤色泽、尿量、意识以评估组织灌流量，注意有无并发症的发生，如呼吸衰竭，肾功能衰竭。
7．患者常有烦躁不安，精神紧张，此时应对患者予以语言安慰，耐心解释，使患者得到精神上的安慰和寄托。
发生心源性休克→立即通知医生→取平卧位并保暖→建立静脉通路、吸氧→遵医嘱使用药物→病情观察记录→心理安慰
四、呼吸衰竭1．慢性呼吸衰竭的患者出院后有再次发生呼吸衰竭的可能，因此对于慢性呼吸衰竭的患者应加强健康教育，避免病情复发、加重。指导患者出院后戒烟；根据气候变化及时增减衣物，防止感冒；加强体育锻炼及呼吸功能锻炼，合理营养，增强体质；注射流感疫苗、肺炎链球菌疫苗，预防感染；进行家庭氧疗，提高生活质量。
2．定期检查各种抢救设备，包括呼吸机、除颤仪、负压装置等，保证其功能完整。
1．一旦接诊可能存在呼吸衰竭的患者，应立即通知医生，并尽快在未吸氧的状态下采集动脉血，进行动脉血气分析，以明确呼吸衰竭的诊断、类型和程度。若发生呼吸或心跳停止，立即行心肺复苏抢救。
2．根据患者呼吸衰竭的类型给予氧疗：I型呼吸衰竭的患者可给予高流量鼻导管吸氧或经氧气面罩给氧，II型呼吸衰竭的患者应进行低流量吸氧（氧流量低于2L/min），避免加重二氧化碳潴留。
3．根据医嘱实施心电监护，密切观察病情变化，包括生命体征、血氧饱和度、神志、尿量等。迅速建立静脉通路。
4．协助患者保持呼吸道通畅。遵医嘱给予雾化吸入、使用支气管扩张药、化痰药，帮助患者解除支气管痉挛，湿化气道，稀释痰液；对于有能力排痰的患者可给予拍背、体位引流的方式协助排痰，对于排痰能力丧失的患者则可通过人工吸引的方式排除痰液。
5．使用呼吸兴奋剂增加患者的通气量。使用呼吸兴奋剂（常用的呼吸兴奋剂有尼可刹米）能兴奋呼吸、增加通气、改善低氧血症及二氧化碳潴留。使用过程中应注意保持呼吸道通畅，避免因增加呼吸运动而导致的耗氧量增加，并注意观察药物的不良反应。
6．氧疗效果不明显时，应遵医嘱实施机械通气。实施无创机械通气时，应根据患者的脸型选择面罩，根据医嘱选择通气模式，设置通气参数；对于首次进行机械通气的患者应给予床旁指导，帮助患者尽早适应和正确进行无创机械通气；密切观察患者机械通气的效果及病情变化并及时记录。实施有创通气时，应向患者做好解释工作，取得患者的理解和配合；尽快备好呼吸机，；配合医生建立人工气道，连接呼吸机；密切观察患者的病情变化，认真做好记录。
7．遵医嘱及时复查血气分析，了解治疗效果，以便及时调整治疗。
8．密切观察患者的病情变化，遵医嘱给予营养支持、维持水电解质平衡，治疗引起呼吸衰竭的原发病，防止并发症的发生。
9．指导患者尽量减少活动，做好心理护理减轻其紧张情绪，以减少氧气消耗，避免进一步加重缺氧。
通知医生→立即查动脉血气分析→吸氧。如发现患者呼吸或心跳停止，立即行心肺复苏抢救→氧疗→心电监测→保持呼吸道通畅一使用呼吸兴奋剂→必要时实施机械通气→复查血气分析→密切观察病情并认真做好记录→积极治疗原发病，防止并发症发生→给患者以安慰和指导
五、上消化道大出血1．积极治疗原发病，如消化性溃疡、肝硬化等，及时观察患者病情，加强健康教育，让患者充分了解和掌握目前疾病的程度，增强依从性，避免诱发上消化道大出血的因素。
2．生活护理：生活要有规律，注意劳逸结合，避免受凉感冒。提倡散步、练气功、打太极拳等较为舒缓的运动，不宜快跑、急走等剧烈活动。
3．饮食护理：食物以稀、软、易消化、富含营养及少渣为宜，限制辛辣、油煎食品，禁忌粗糙。进食粗糙的食物有可能划破食道或胃底曲张的静脉而引起出血。注意少食多餐，不宜过饱，进食宣细嚼慢咽。
4．保持情绪稳定，不宜紧张焦虑。科学证实，不良情绪同样可诱发上消化道出血。
5．禁忌烟酒，合理用药：应尽量少用或不用对胃粘膜有刺激性的药物，如必须使用应加用胃黏膜保护剂。避免接触和进食对肝脏有损害的毒性物质，如酒、某些食物及药物等。
1．去枕平卧，头偏向一侧，防止窒息。
2．迅速建立多条静脉通道，积极补充血容量，尽快配血。必要时可先用右旋糖酐或其他血浆代用品，但在24h内右旋糖酐不应超过0ml;应及早输血，以恢复和维持血容量及有效循环血量；对食道静脉曲张破裂出血者应及早输新鲜血，由于库血含氨量较多可诱发肝性脑病，在输血输液过程中，切记三查七对，并根据病情调整滴速。
3．立即予以氧气吸入和心电监测，抢救车置于床旁。
4．遵医嘱使用止血药物，可选用洛赛克，立止血等，正确使用生长抑素，根据病情调节速度。用药过程中，注意观察药物不良反应。
5．密切观察病情变化，注意监测生命体征、尿量和神志的变化。观察患者有无休克的症状，及时记录。正确估计出血量，为治疗提供依据。
6．给于患者心理支持，缓解其紧张恐惧的情绪，做好家属的解释工作。出血活动期，护理人员应守护在床旁。
7．及时料理床单位，更换被血液污染的床单被套和衣物，活动性出血期间，避免搬动患者。
8．加强生活护理，保持口腔、皮肤清洁。嘱患者禁饮食。
9．为内镜检查和治疗创造条件。
去枕平卧，头偏向一侧，必要时负压吸引→迅速建立多条静脉通道→快速输液输血，维持血容量→吸氧、心电监护→正确使用生长抑素和止血药物→密切观察病情并记录→心理支持→床单位料理
六、糖尿病患者发生酮症酸中毒1．告知患者饮食、运动治疗原则、要求及重要性。
2．严格遵医嘱合理使用降糖药，不随意增减用量。
3．避免劳累，精神刺激等诱发因素，保持生活规律，情绪稳定，戒除烟酒，预防感冒和其他感染。
4．掌握血糖、尿糖的监测技术，了解其结果评价。
5．加强健康教育；使患者及其家属了解糖尿病酮症酸中毒的诱因，临床表现及应急处理措施。
6．定期门诊复查。
1．通知医生查看患者，立即为患者建立至少两条静脉通路，必要时心电监护及吸氧，密切观察生命体征及神志变化，记录24小时出入水量。昏迷患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅。
2．遵医嘱正确采集血糖、血酮、血尿素氮、电解质及血气分析等各项标本，及时送检。
3．积极补液，补液总量可按原体重10%估计，补液速度先快后慢。在入院2小时内输入0～ml，补充血容量。以后输液量和速度视血压、心率、尿量而定。第2至第6小时输0～ml;第1个24小时输液总量约～0ml，严重失水者可达～ml。当血糖降至13.9mmol/L左右时改输5%葡萄糖液或糖盐水，并在液体内加入短效胰岛素；对年老或伴有心力衰竭的患者，应注意输液速度及量，清醒患者鼓励多饮水。
4．胰岛素应用：静脉滴注生理盐水并加入短效胰岛素，剂量按每小时每公斤体重0.lu，持续滴注，每2小时测血糖，根据血糖下降速度调整胰岛素的量。血糖下降速度一般为每小时3.9～6.Immol/l;血糖低于13.9mmol/L时，改为5%葡萄糖液或5%葡萄糖生理盐水并加入短效胰岛素（按每3—4g葡萄糖加入IU胰岛素计算），持续静脉滴注，直至酮体消失。
5．纠正水电解质、酸碱平衡失调：如患者尿量40ml／小时，治疗前血钾、肾功能正常，可在输液和胰岛素治疗的同时开始补钾；如患者尿量30ml／小时，治疗前血钾高于正常可暂缓慢补钾，待尿量增加，血钾不高时再开始补钾。补钾量和速度应根据血钾水平、尿量和心电图来调整，一般轻、中度酸中毒在补液和胰岛素治疗后，酸中毒可逐渐纠正，当血PH7.1或二氧化碳结合力4.5～6.7mmol/L时给予小剂量碳酸氢钠，补碱后应及时抽血查动脉血气分析。
6．一般护理
(1)昏迷患者按昏迷常规护理，加强生活护理。
(2)加强口腔、皮肤、会阴护理，预防口腔感染和压疮的发生。
(3)饮食治疗强调定时、定量，根据患者的性别、年龄、身高、每日体力活动量确定饮食量，碳水化合物、蛋白质、脂肪合理搭配，限制饮酒。
通知医生，做好准备工作（建立静脉通路、吸氧、上心电监护），观察病情→及时采集各种标本（血糖、血酮、血常规、电解质及血气分析等）→积极补液→予以胰岛素治疗，检测血糖→纠正电解质紊乱→积极治疗诱因及伴随症状→加强基础护理→做好患者及家属的心理指导
七、糖尿病患者发生非酮症高渗性糖尿病昏迷1．做好糖尿病知识及相关急慢性并发症的健康教育，使患者及家属了解危害性及积极控制血糖的意义，积极配合治疗。
2．保持生活规律，注意保暖，保持全身皮肤及局部的清洁卫生，避免过度疲劳、感冒、感染等可能诱发本病的因素。
3．保持良好心态，情绪稳定，避免精神紧张。
4．坚持正规治疗，遵医嘱用药，同时注意观察药物作用、副作用如使用糖皮质激素、利尿剂等。
5．避免摄入过多的糖，如因病情需要必须静脉大量输入葡萄糖，长期静脉内营养支持者，应严格检测血糖情况，予以补充胰岛素。
6．密切观察病情，若患者出现糖尿病症状加重、精神神经症状或皮肤干燥，弹性减退等脱水征象，应警惕本病的发生。
7．指导患者定期血糖检测、门诊复查。
1．通知医生查看患者，做好相关准备工作，立即为患者建立至少两条静脉通路，必要时准备心电监护仪及吸氧装置，密切观察生命体征及神志变化，尿色和24小时出入水量的情况。若患者昏迷则将其头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，插导尿管，记录24小时出入水量。
2．正确采集血糖、血酮、血尿素氮、电解质及血气等各种标本，及时送检。
3．积极补液：一般先补等渗溶液，补液量按体重的10%-12Y0估算，总量约6～IOL，补液速度遵循先快后慢原则，总量的1/3应在4小时内输入，其余应在12～24小时内输完，如治疗前已出现休克，宜首先输生理盐水和胶体溶液，尽快纠正休克。如无休克或休克已纠正，血浆渗透压mOs/kg.H20，血钠mmol/L，可改输一定量的低渗溶液（0.45%～0.6%的氯化钠溶液），及时监测血浆渗透压，根据血浆渗透压值调整补液的速度，当血糖降至16.7mmol/L，则改输5%葡萄糖液并酌情加用胰岛素。若患者尿液粉红则提示可能发生溶血，应停止输入低渗溶液并对症处理；若出现咳嗽、呼吸困难、烦躁不安、脉搏加快，特别是在昏迷好转后出现上述情况，提示输液过量，应减慢输液速度。对于有心肺疾病、老年患者，输液速度不宜过快，可经口、鼻饲生理盐水或温开水，以减少静脉输液量。
4．胰岛素治疗，积极检测血糖：开始一般采用小剂量速效胰岛素静脉持续滴注，以每小时4～8U速度持续静滴，每1～2小时监测一次血糖，根据血糖值调整胰岛素用量，使血糖缓慢下降，以免引起脑水肿。患者循环改善后亦可使用胰岛素泵控制血糖。
5．纠正电解质紊乱：高血糖引起的渗透性利尿使肾脏排钾增多，故机体常缺钾，患者有尿时，应积极补充钾盐，患者最初有高血钾者，补液后2～4小时再补钾，最初钾正常或降低者，应治疗开始时即补钾，可将10%氯化钾溶液20～30ml加入生理盐水0ml中静脉滴注，每4～6小时监测一次血钾，根据血钾水平调整治疗。如患者能口服，可口服补充钾盐，若有低血钙、低血镁，可酌情给予葡萄糖酸钙，硫酸镁溶液。
6．积极治疗诱因及伴随症状：适当使用抗生素预防和治疗感染，纠正休克，预防心力衰竭、肾功能衰竭、脑水肿的发生，同时观察是否出现因脱水、血液浓缩等引起的动、静脉栓塞症状。
7．加强基础护理：昏迷的患者需加强口腔、皮肤护理，预防口腔感染和褥疮的发生，对于病情允许可进食的患者应指导其进食糖尿病饮食。
8．做好患者及家属的心理指导：本病起病隐袭，病情凶险，使患者及家属均易产生恐惧、紧张的情绪，告知其疾病的相关知识，鼓励患者积极配合治疗，保持情绪稳定。
通知医生，做好准备工作（建立静脉通路、吸氧、上心电监护），观察病情→及时采集各种标本（血糖、血尿素氮、血常规、电解质及血气分析等）→积极补液→予以胰岛素治疗，积极检测血糖→纠正电解质紊乱→积极治疗诱因及伴随症状→加强基础护理→做好患者及家属的心理指导
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