主要症状及体征
性别：男。
个人情况：29岁。
主诉：右侧胸痛伴活动后气促4d
4d前无明显诱因出现右胸痛，为持续性刺痛，咳嗽及深呼吸后加重，并有活动后气促。3d医院，B超及胸部cT示右侧少量至中量胸腔积液，右下肺含气不全。拟诊右侧胸腔积液(胸膜炎，肺部肿瘤?)。给予“头孢硫眯、奥硝唑”抗感染治疗，2d前出现午后发热，体温高达39．0℃，无畏寒、寒战，经对症治疗后体温降至正常，为进一步诊治收入我院。近1个月体重减轻2kg，1年前打篮球时撞伤右前胸部，当时疼痛剧烈，未处理。
生命体征平稳，吸空气下SpO：为95％，意识清，自动体位，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及，甲状腺无肿大。呼吸节律对称，右侧触诊语颤减弱，右下肺叩诊浊音，听诊呼吸音消失，双肺未闻及干湿性哕音。心界不大，心率90次／min，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾不大，四肢关节和神经系统检查无异常。
血常规白细胞为5．4×／L，中性粒细胞比例为0．65，红细胞为4．0×／L，血小板为×10”／L；尿比重为1．，尿隐血及尿蛋白阴性；大便涂片未见虫卵，大便隐血阴性。血气分析：pH值为7．48，C02为33．08mmHg(1mmHg=0．kPa)，PaO，为82．7mmHg；
谷丙转氨酶64U／L，谷草转氨酶59U／L，白蛋白33g／L；血钠mmol／L，血钾3．5mmol／L；肌酸激酶U／L，肌钙蛋白I10mg／L，乳酸脱氢酶U／L；D一二聚体1．5ng／L；ESR为85mm／lh，C反应蛋白21mg／L；抗核抗体、抗双链DNA抗体及抗SM抗体阴性；补体c3为1．36g／L；补体C4为0．44g／L。
血癌胚抗原1．76metE，非小细胞肺癌相关抗原0．86mg／L，甲胎蛋白1．78mg／L，前列腺特异性抗原2．0mg／L。
PPD试验及痰标本结核杆菌DNA阴性，多次痰涂片未找到抗酸杆菌，痰培养未见细菌生长。
胸部B超示右侧胸腔积液，最大暗区为96mm×mm，胸腔穿刺抽取胸腔积液送检，共引流血性浑浊胸腔积液ml，为渗出性，李凡他试验阳性，白细胞(+++)，红细胞(++H)，分叶核细胞为O．86，单个核细胞为0．14；胸腔积液中葡萄糖为6．7mmol／L，总蛋白为46．6g／L，乳酸脱氢酶为U／L，腺苷脱氨酶为13U／L．,涂片未找到抗酸杆菌；癌胚抗原为1．9¨g／L；
胸腔积液基薄层细胞检测结果可见核异质细胞；胸腔积液沉渣病理检查纤维素性渗出物中可见增生的间皮细胞及散在的炎症细胞。
腹部及泌尿系B超、双下肢静脉彩色超声均未见异常。心脏彩色超声示少量心包积液。左心室收缩功能未见异常。
入院诊断
右侧胸腔积液待查(肺炎旁胸腔积液?肺栓塞?)。
治疗经过
给予头孢呋辛钠1．5g，2次／d、阿奇霉素0．5g，1次／d静脉滴注，对症治疗。
经过治疗和胸腔积液引流后患者胸痛、活动后气促较前减轻，3d后复查胸部B超胸积液较前明显减少。由于引流管未再有胸腔积液引出，4d后拔除右胸引流管。入院第7天患者活动后突然气促加重，复查B超胸腔积液较5d前明显增多，再次行胸腔穿刺置管术，共引出血性浑浊胸腔积液ml，检查仍为渗出液。
年12月27日复查D-二聚体为¨g／L，ESR为31ram／1h，因不除外肺栓塞，行胸部CT加肺动脉造影，结果示右侧胸腔少量积液，右肺下叶不张，脊柱旁高密度影，未见肺栓塞征象(图1，2)。
结合病史，考虑脊柱旁高密度影是否为外伤后局部血肿，为防止大出血及明确诊断，于人院第11天行胸腔镜探查术，术中右侧胸腔可见暗红色血性液体约ml，右下肺韧带旁肿物，约6em×4．5em×2．2em，表面包膜完整，有2条异常血管供应，均来自降主动脉，肿物与正常肺叶组织明显相隔，分离右下并切除肿物及右下部分胸膜组织送病理活检。术中出血约ml，术毕安返病房。右下肺病理诊断：符合肺隔离症并出血梗死，胸膜病理考虑为炎症性病变。术后给予抗感染及对症处理，患者右侧胸腔积液吸收，病情好转，于年1月4日出院，随访至今病情稳定。
最后诊断
右侧叶外型肺隔离症
病例讨论
肺隔离症是一种少见的肺部先天性畸形，发生率约0．15％一6．40％，根据异常组织有无完整的胸膜与正常肺组织分界可分为叶内型和叶外型。叶内型位于正常肺组织内，表现为反复发热、咳嗽及咳痰等，偶有咯血症状；叶外型有独立的脏层胸膜与正常肺组织分隔，一般无症状，常在体检或合并其他疾病时偶然发现，肺隔离症以叶内型多见，约90％位于左侧。
血性胸腔积液的病因包括凝血物质缺乏、恶性肿瘤、主动脉夹层或肺血管出血及子宫内膜异位症等，肺隔离症引起血性胸腔积液者临床少见，以左侧为多，多为漏出液。出血的主要原因为：(1)肺囊肿破裂出血∽41；(2)供应血管通常粗大、壁薄，缺乏弹性、容易破裂出血。6。1；(3)抗凝治疗后出血；(4)隔离肺蒂部扭转并梗死所致的出血；前2种出血原因较常见。本例属于少见的右侧叶外型肺隔离症，以渗出性血性胸腔积液为主要表现，胸部CT脊柱旁团块影未见有明显血管供应，最终胸腔镜下见异常肿块有来自降主动脉的2条血管供应，未见肿块破裂，未见供应的异常血管破裂出血，推测可能是由隔离肺蒂部发生扭转导致肺梗死而致渗出性病变。
当血性胸腔积液常见的病因不能解释时，应警惕肺隔离症的可能，而增强CT加三维重建是可靠的诊断方法，胸腔镜微创手术切除可取得满意的效果。
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