有创技术在胸腔积液诊断中的应用价值（一）
摘要：胸腔积液病因复杂，相当一部分临床诊断困难，有创性技术在其病因诊断中有重要地位。本文详述了有创技术包括胸腔穿刺术、胸膜活检以及内科胸腔镜等在胸腔积液诊断的应用价值。胸腔穿刺术、胸膜活检术常作为最初步的诊疗手段，胸腔穿刺术操作简单、方便、安全、并发症少，临床广泛开展。胸膜活检可以直接提供病理组织学标本，对诊断具有确诊的价值，优于常规的检查方法，但是其阳性率不高，经超声或CT引导下进行胸膜活检术可以提高活检阳性率，尤其在尚未医院有很大的应用价值。内科胸腔镜可以直观、清晰地观察几乎包括全部壁层胸膜及大部分肺脏表面和横膈，能够发现早期较小的病灶，并且可以选择可疑部位，钳取组织进行活检，阳性率可高达90.0%以上，提高了胸腔积液确诊率，是一项安全性和诊断率均较高、并发症尤其严重并发症发生率较低的一项检查手段，值得临床推广应用。
一、胸腔穿刺术
通过胸腔穿刺术抽取胸腔积液进行常规、生化、酶学、免疫学、微生物学以及细胞学等检查,有助于明确患者胸腔积液的性质和病因，对胸腔积液的诊断具有重要的意义。
1.胸腔积液外观：胸腔积液的外观包含了很多有价值的信息，可以为判断病变性质提供重要的线索。医院呼吸科例胸腔积液患者中，39.8%为血性胸腔积液，其中恶性胸腔积液占91.5%，良性胸腔积液8.5%。
2.区别渗出液与漏出液：对胸腔积液的分析是判断胸腔积液性质最直接有效的方法。Light等[1]提出的标准：（1)胸腔积液/血清蛋白0.5;(2)胸腔积液/血清乳酸脱氢酶（LDH)0.6;(3)胸腔积液LDHU/L。符合其中之一者即可诊断为渗出液。Light标准是鉴别渗出液与漏出液的“金标准”其敏感度和特异度很高，分别达99.0%和98.0%。最常见的漏出液病因为心功能不全、肝硬化、低白蛋白血症等。但是应该注意的是，心功能不全的患者经利尿剂治疗后，胸腔积液蛋白可以升高而被误诊为渗出液。
3.性质分析：引起渗出液的病因很多，主要为感染性疾病、恶性肿瘤、肺栓塞和胃肠道疾病等，对渗出液进一步检查是很有必要的。(1)葡萄糖：在化脓性、结核性以及恶性胸腔积液中葡萄糖水平低于3.3mmol/L,在类风湿胸腔积液中，胸腔积液葡萄糖可低于1.6mmol/L;在恶性胸腔积液中，低葡萄糖水平与预后不良有关；（2)酶活性测定：腺苷脱氨酶(ADA)检测是一种简单、方便的指标，广泛存在于淋巴细胞和单核细胞中，胸腔积液ADA45U/L有助于对结核性胸膜炎的诊断，而肿瘤时ADA降低，Morimoto等[2]报道ADA对结核性胸腔积液诊断敏感度为78.9%，特异度为97.8%。LDH也是一个临床上常用的化验指标，如胸腔积液中LDHIU/L或胸腔积液LDH/血清LDH0.6提示为渗出液，3.5提示为恶性胸液，IU/L提示化脓性胸腔积液。淀粉酶：胸腔积液淀粉酶增高常见于急性胰腺炎、胰腺创伤或胰腺肿瘤；（3)免疫学检查:癌胚抗原（CEA)是一个临床上被广泛应用的肿瘤标志物，47.0%的恶性胸腔积液和9.0%的良性胸腔积液中CEA升高；如果以CEA20^g/L或胸腔积液CEA/血清CEA1提示恶性胸腔积液，其敏感度为91.0%,特异度为92.0%。CEA作为肿瘤的辅助检查方法，对疗效的评价和预后的判定方面有一定的价值。其他肿瘤标志物如端粒酶、糖类抗原(CA)、糖类抗原（CA)、CYFRA等在良恶性胸腔积液性质的判断中敏感度、特异度如何尚处于实验室探讨阶段，未被广泛应用于临床。
研究表明，血管内皮生长因子是胸腔积液形成的关键介质，其在恶性胸腔积液中的表达水平明显升高，且与恶性程度有关[3]。将胸腔积液血管内皮生长因子表达作为恶性胸腔积液的诊断指标逐渐引起很多学者的白癫风医院哪里治白癜风
