导读
原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。国家癌症中心年发布的数据显示，年-年我国肺癌5年患病率是.2（1/10万）。其中男性84.6（1/10万），居恶性肿瘤第2位。女性45.61/10万），居恶性肿瘤第4位。
01临床表现晚期肺癌患者可出现刺激性干咳、咯血、胸痛、发热、气促等症状。当肿瘤在胸内蔓延侵及周围组织时，可导致声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征（superiorvenacavalobstructionsyndrome）、霍纳氏综合征（Hornersyndrome）、胸腔积液及心包积液等。远处转移至脑、骨、肝、肾上腺及其他器官时，可引起相应器官转移的临床表现。另外，部分患者可出现副肿瘤综合征（paraneoplasticsyndromes），包括库欣综合征（Cushingsyndrome）、抗利尿激素分泌异常综合征（syndromeofinappropriateantidiuretichormone,SIADH）、高钙血症、类癌综合征（carcinoidsyndrome）及继发增殖性骨关节病等。02体格检查部分晚期肺癌患者可出现杵状指（趾）、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎和共济失调等征象。体检发现声带麻痹、上腔静脉阻塞综合征、霍纳氏综合征等表现时，需警惕肺癌局部侵犯及转移。出现皮下结节、锁骨上淋巴结肿大等需除外远处转移。03分期1.NSCLC：目前晚期NSCLC的分期采用IASLC年第七版分期标准或年第八版分期标准。第七版分期标准中M1a包括胸腔/心包积液、对侧或双侧肺结节或胸膜结节；M1b指远处转移。第八版分期标准中M1a包括胸腔/心包积液、对侧或双侧肺结节或胸膜结节；M1b包括单个器官的孤立转移；M1c包括单个器官的多处转移或多个器官的多处转移
2.SCLC：目前广泛期SCLC的分期可采用美国退伍军人肺癌协会（VeteransAdministrationLungStudyGroup,VALG）提出的局限期（limiteddisease,LD）和广泛期（extensivedisease,ED）分期方法。广泛期为病变超出同一侧胸腔，包括恶性胸腔积液、心包积液及远处转移。近年来IASLC建议SCLC同时采用NSCLC的TNM分期，广泛期患者均为IV期（Tany，Nany，M1a/M1b；包括T3、T4多发肺结节）。
04治疗原则晚期肺癌应采用以全身治疗为主的综合治疗，根据患者的病理类型、分子遗传学特征以及患者的机体状态制定个体化的治疗策略，以期最大程度地延长患者生存时间、控制疾病进展程度、提高生活质量。
1、晚期NSCLC的治疗
晚期NSCLC的治疗原则是以全身治疗为主的综合治疗。在一线治疗前应首先获取肿瘤组织，明确病理分型和分子遗传学特征，根据检测结果决定治疗方案。
晚期NSCLC患者的全身治疗：
（1）EGFR基因敏感突变并且不存在耐药基因的晚期NSCLC患者推荐EGFR-TKIs一线治疗，ALK融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗。
（2）、EGFR基因敏感突变和ALK融合基因阴性或突变状况未知的晚期NSCLC患者，如果美国东部肿瘤协作组（EasternCooperativeOncologyGroup,EOCG）体力状况（performancestatus,PS）评分为0分-1分，应当尽早开始含铂两药方案的全身化疗（推荐化疗方案见表1）。对不适合铂类药物治疗的患者，可考虑非铂类两药联合方案化疗。对于合适的患者，可以考虑联合血管生成抑制剂治疗。
（3）、ECOGPS评分为2分的晚期NSCLC患者应给予单药化疗，ECOGPS评分≥3分的患者不建议使用细胞毒类药物化疗，建议采用最佳支持治疗。
（4）、二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKIs。EGFR基因敏感突变且不合并耐药突变的患者，如果一线和维持治疗时没有应用EGFRTKIs，二线治疗时应优先应用EGFR-TKIs；对于EGFR基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗。
在全身治疗基础上针对具体的局部情况，可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。
2、广泛期SCLC的治疗
广泛期SCLC应采用化疗为主的综合治疗。一线治疗推荐EP方案（依托泊苷联合顺铂）、EC方案（依托泊苷联合卡铂）、IP方案（伊立替康联合顺铂）、IC方案（伊立替康联合卡铂）。化疗有效患者可考虑行预防性全脑照射（prophylacticcranialirradiation,PCI）治疗。如果化疗有效者，且远处转移病灶控制，一般情况尚好者可行胸部病变放疗。
05外科治疗晚期NSCLC化疗或靶向治疗效果好的患者，残存病灶可考虑手术切除。对于孤立性转移的晚期NSCLC患者，应采取适当的有针对性的治疗措施。部分有单发对侧肺转移、单发脑或肾上腺转移的晚期NSCLC患者也可行手术治疗。单发性脑转移患者可能会从手术治疗中获益，术后可行全脑放疗（wholebrainradiotherapy,WBRT）或立体定向放射外科（stereotacticradiosurgery,SRS）治疗。对于有孤立性肾上腺转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者，肾上腺病变也可以考虑切除。06放射治疗晚期肺癌放射治疗主要包括姑息放疗和预防性放疗等。姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗，以减轻局部压迫症状、骨转移导致的疼痛以及脑转移导致的神经症状等。PCI适用于全身治疗有效的SCLC患者行PCI可降低广泛期SCLC脑转移发生的风险。对于有广泛转移的晚期NSCLC患者，当患者全身治疗获益明显时，可以考虑采用立体定向放射治疗（stereotacticbodyradiationtherapy,SBRT）治疗残存的原发灶和（或）寡转移灶，争取获得潜在的根治效果。对于广泛期SCLC患者，远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗可以提高肿瘤控制率，延长生存期。07支持和姑息治疗支持和姑息治疗目的在于缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量、提高抗肿瘤治疗的依从性。所有晚期肺癌患者都应全程接受姑息医学的症状筛查、评估和治疗。筛查的症状既包括疼痛、呼吸困难、乏力等常见躯体症状，也应包括睡眠障碍、焦虑抑郁等心理问题。生活质量评价应纳入晚期肺癌患者的整体评价体系和姑息治疗的疗效评价中。推荐采用欧洲癌症研究与治疗组织生活质量测定量表（EuropeanOrganzationforResearchandTreatmentofCancerqualityoflife-C30,EORTCQLQ-C30）（V3.0）中文版进行整体评估，还可采用生命质量测定量表EORTCQLQ-LC13筛查和评估晚期肺癌患者的常见症状。疼痛和呼吸困难是影响晚期肺癌患者生活质量的最常见症状。
1疼痛
（1）评估
患者的主诉是疼痛评估的金标准，镇痛治疗前必须评估患者的疼痛强度。疼痛评估首选数字疼痛分级法，有认知障碍的老年人可用脸谱法。疼痛强度分为3度，即轻度、中度和重度；不仅要记录患者评估当时的疼痛强度，还要了解过去24h以内的最重、最轻和平均疼痛强度，了解静息和活动状态下的疼痛强度变化。
评估内容包括疼痛的病因、特点、性质、加重或缓解因素、疼痛对患者日常生活的影响、镇痛治疗的疗效和副作用等。推荐采用简明疼痛量表进行评估。
评估时还要明确患者是否存在肿瘤急症所致的疼痛，以便立即进行有关治疗。常见的肿瘤急症包括：病理性骨折或承重骨的先兆骨折；脑实质、硬脑膜或软脑膜转移癌；与感染相关的疼痛；内脏梗阻或穿孔等。
（2）治疗
疼痛治疗的目标是使疼痛强度降至轻度以下，甚至无痛，同时要尽可能实现镇痛效果和副作用间的最佳平衡。WHO按阶梯镇痛原则仍是临床镇痛治疗应遵循的最基本原则，阿片类药物是癌痛治疗的基石，对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎镇痛药物是重要的辅助镇痛药物。80%以上的癌痛可通过药物治疗得以缓解，少数患者需非药物镇痛手段，包括外科手术、放疗止痛、微创介入治疗等，应动态评估镇痛效果，积极开展学科间的协作。
（3）患者及其亲属的宣教
应告诉患者及亲属镇痛治疗是肿瘤整体治疗的重要内容，忍痛对患者百害无益。吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，罕见成瘾；要在医务人员指导下进行镇痛治疗，患者不能自行调整治疗方案和药物剂量；要密切观察疗效和药物的副作用，随时与医务人员沟通，定期复诊。
2呼吸困难
呼吸困难是晚期肺癌患者最常见的症状之一。晚期肺癌患者中70%可伴有呼吸困难，肺癌患者死亡前90%存在呼吸困难。
呼吸困难是主观的呼吸不适感，患者的主诉是诊断的金标准。呼吸困难的临床表现为呼吸频率、节律和幅度的改变，严重者还有濒死感，恐惧和焦虑均会加重呼吸困难。
应充分认识到晚期肺癌患者呼吸困难的复杂性，尽可能祛除可逆病因。可有针对性地给予抗肿瘤、抗感染治疗；慢性阻塞性肺部疾病给予支气管扩张剂、糖皮质激素；上腔静脉和支气管阻塞者应用糖皮质激素、放疗或置人支架等；胸腔积液时给予胸腔穿刺引流术等。
阿片类药物是治疗癌症患者呼吸困难的最常用药物。及早给予阿片类药物，能减少患者的生理和心理负担，延长生存期。吗啡是首选药物，治疗呼吸困难时的使用方法与镇痛治疗一致。建议小剂量起始，按时给药，缓慢增量，严密观察和防治副作用。老年患者的增量更应谨慎。镇静剂是阿片以外的有效药物，有助于缓解急性或重度呼吸困难。
08主要特殊转移部位的治疗1、脑转移的治疗肺癌最常见的远处转移部位之一是脑部，20%-65%的肺癌患者会发生脑部转移，是脑转移性肿瘤中最常见的类型。肺癌脑转移患者预后差，自然平均生存时间仅1个月-2个月。目前的治疗方式主要有手术、WBRT、SRS、化疗以及分子靶向治疗。
（1）手术治疗
手术切除肿瘤可解除肿瘤对脑组织压迫，降低颅内压，从而缓解患者症状，提高生活质量，为放化疗创造条件，延长生存期。尤其是占位效应明显、引起颅内压增高或梗阻性脑积水的单发NSCLC脑转移患者可以从手术中获益。手术治疗适用于下列患者：颅内为孤立性病灶或相互靠近的多个病灶；病灶位置较表浅、位于非重要功能区；患者的全身状态良好；肺部病灶控制良好，无其他远处转移灶。
（2）放射治疗
WBRT可以缓解晚期肺癌脑转移患者的神经系统症状，改善肿瘤局部控制情况。WBRT用于单发病灶的术后放疗、不宜手术的单个病灶的放疗、多发病灶的放疗的患者等。虽然WBRT在一定程度上提高了DCR，治疗总有效率为60%-80%，但患者中位生存期仅为3个月-6个月。
SRS具有定位精确、剂量集中、损伤相对较小等优点，能够很好地保护周围正常组织，控制局部肿瘤进展，缓解神经系统症状，逐渐成为脑转移瘤的重要治疗手段。SRS适用于转移瘤直径3cm、数目较少、位置较深及全身情况差不适合手术的患者，可与WBRT联合应用。
（3）化疗
化疗是NSCLC脑转移不可或缺的治疗手段。以铂类药物为基础，联合培美曲塞、长春瑞滨等药物可给NSCLC脑转移患者带来生存获益。
（4）分子靶向治疗
分子靶向药物为NSCLC脑转移提供了新的治疗选择。对于EGFR基因敏感突变的NSCLC脑转移患者，EGFR-TKIs治疗的客观缓解率较高。EGFR-TKIs联合WBRT治疗NSCLC脑转移患者具有一定疗效，EGFR基因敏感突变的NSCLC患者出现脑转移时可使用EGFRTKIs治疗。
2、骨转移的治疗
肺癌骨转移可引起骨痛、骨痛加剧或出现新的骨痛、病理性骨折、椎体压缩或变形、脊髓压迫、因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫进行的骨放疗、骨转移病灶进展及高钙血症等骨相关事件（skeletalrelatedevents,SRE）的发生，严重影响患者的生活质量，预示患者生存期缩短，肺癌骨转移后患者的中位生存时间仅6个月-10个月。肺癌骨转移应采用以全身治疗为主的综合治疗，包括化疗、分子靶向治疗、手术、放疗和双膦酸盐治疗。在控制原发疾病的同时，积极预防和治疗SRE尤为重要。合理的局部治疗可以更好地控制SRE，双膦酸盐可以预防和延缓SRE的发生。
（1）放射治疗
放射治疗能够减轻或消除骨痛症状、预防病理性骨折和脊髓压迫的发生、缓解脊髓压迫症状并改善患者生活质量。放射治疗适用于有疼痛症状的全身各处骨转移灶，以缓解疼痛并恢复功能，出现椎体转移有脊髓压迫时首选放疗。姑息性放疗可用于脊柱或股骨等负重部位发生的骨转移的治疗，治疗剂量通常为Dt30Gy/10次。每次3Gy。
（2）外科治疗
手术可缓解肺癌骨转移患者痛、防止或固定骨折、恢复或维持肢体的运动功能、减少或避免运动系统功能受损或脊髓压迫症所引发的并发症并提高生活质量。对于诊断不明患者亦可通过手术获得骨转移病灶的组织学诊断。
（3）双膦酸盐治疗
双膦酸盐是治疗肺癌骨转移的基础用药，可以和化疗、靶向治疗、放疗和外科治疗联合使用。肺癌患者明确诊断骨转移后，如无双膦酸盐应用禁忌，均推荐应用双膦酸盐治疗。第一代双膦酸盐药物（羟乙膦酸、氯膦酸）、第二代双膦酸盐药物（帕米膦酸）及第三代双膦酸盐药物（伊班膦酸钠、唑来磷酸）均能改善肺癌骨转移患者的疼痛、控制病情、预防和延缓SRE的发生并提高患者生活质量。
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