▲欢迎 研究对象为年6月至年12月在本院行肺叶切除术的61例患儿,其中男性39例,女性22例,平均年龄4.82岁(5个月至13岁),平均体重7.82kg(4.95~53.50kg)。61例均为确诊需行肺叶切除的患儿,依照患儿病变情况及家属意愿分别采取了电视胸腔镜(VATS组)或开胸手术(开胸组)。VATS组22例均经电视胸腔镜下行肺叶切除术,其中14例在电视胸腔镜辅助下行小切口肺叶切除术,8例在全胸腔镜下行肺叶切除术;开胸组39例,行传统开胸下肺叶切除。61例肺叶切除术中,囊性腺瘤样畸形Ⅰ型28例,囊性腺瘤样畸形Ⅱ型16例,隔离肺6例,大叶性肺气肿5例,肺部占位1例,其他5例。两组患儿年龄、性别、体重、发病部位以及病理改变等一般资料见表1。
二、手术方法
对8例6岁以上患儿采用双腔管气管插管,单肺通气,其余患儿采用单腔管气管插管静脉吸入复合麻醉。全组均采用压力控制通气模式,均行动脉穿刺并持续动脉压力检测。术中麻醉师予小潮气量(4~6mL/kg)、浅快呼吸控制呼吸。
1.VAST组手术方法:选择健侧卧位,患侧向上,全部采用三孔法,先取腋中线第四肋间,做约0.5~1cm切口,小心置入5mmTrocar,缓慢注入CO2(压力5~8mmHg,流量0.5L/min),形成人工
气胸,使肺塌陷、选用5mm微型胸腔镜,8例在胸腔镜引导下分别取胸壁腋前和腋后线第六肋间,切开约0.5~1cm操作切口,分别置入5mmTrocar。分别游离、结扎、切断肺动脉分支、肺静脉分支、支气管,套袋取出肺组织。14例在胸腔镜引导下取第六肋间后外侧3~5cm小切口,用婴儿型专用撑开器撑开切口,在胸腔镜辅助下行肺叶切除。充分游离并仔细辨认病变部位,尽量避免过多钳夹正常肺组织。提起病变肺组织,全部患儿均采用一次性内镜切割缝合器切除。切除后仔细检查,如有出血或漏气使用Prolene线进行缝合。常规在腋后线操作孔置入胸腔闭式引流管。
2.传统开胸组手术方法:体位同VATS组,取第四肋间后外侧7~10cm切口逐层切断胸壁肌肉,使用2个肋骨撑开器撑开肋骨,直视下完成解剖性肺叶切除术。
术后所有病例均入住CICU。完全清醒后,自主呼吸明显,PCOmmHg,拔除气管插管,4~6h后予进食,术后常规行胸部X线检查。胸腔引流管无持续漏气,引流液2mL·kg-1·d-1时拔除。
三、观测指标
比较两组手术时间、术中出血量、输血比例、术后使用呼吸机时间,引流量多于2mL·kg-1·d-1的天数,术后重症监护室滞留时间,术后并发症的发生率,以及围手术期白细胞(WBC)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)等指标变化。
四、统计学处理
应用SPSS17.0统计学软件,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,统计方法采用独立样本t检验;计数资料采用Fisher’s精确性检验。P0.05为差异有统计学意义。
结果两组年龄、性别、体重、发病部位及病理改变等比较,差异均无统计学意义(P0.05,表1)。所有手术均顺利完成,VATS组有1例中转开胸手术。全组无手术死亡。
电视胸腔镜组和开胸组肺叶切除手术效果比较见表2。与传统开胸组相比,VATS组切口长度、手术时间、术中出血量及术中输血比例均显著减少,P0.05,差异有统计学意义;VATS组术后胸腔引流量2mL·kg-1·d-1的平均天数为(3.66±1.74)d,较传统开胸组缩短(P0.05),差异有统计学意义;术后ICU滞留时间较开胸组明显缩短,P0.05,差异有统计学意义,其中VATS组术后ICU滞留超过24h有3例,约占13.64%,而开胸组超过24h者有21例,约占53.85%;术后呼吸机辅助通气时间VATS组明显短于开胸组,P0.05,差异有统计学意义,其中呼吸机辅助通气时间超过24h的病例中,VATS组有3例,约占13.64%,传统开胸组有20例,约占51.28%;与开胸组相比,VATS组术后并发症的发生率无明显改变,P0.05,差异无统计学意义,VATS组术后并发症有1例,约占4.55%,术后发生支气管胸膜漏,予持续胸腔引流,术后第3天好转予拔除胸腔引流管,复查胸片正常;开胸组发生并发症8例,约占20.51%,主要有支气管胸膜漏(2例)、胸腔积液(2例)、肺炎(4例),见表2。
三、围手术期实验室指标的比较
VATS组和开胸组术前白细胞总数相比无明显差异,P0.05,差异无统计学意义;两组术前C反应蛋白(CRP)均8mg/L,降钙素原(PCT)均0.5ng/mL。VATS组术后第1天WBC、CRP、PCT均显著低于传统开胸组,P0.05,差异有统计学意义(表3)。
讨论年,Rodgers等首次应用电视胸腔镜对小儿肺实变和胸膜疾病进行简单的活检及胸膜的剥脱[1]。年Kirby首次对肺部肿瘤患者应用电视胸腔镜行肺叶切除术[2]。随着外科技术及内镜的迅速发展,近年来,电视胸腔镜技术应用于儿童胸部疾病的诊断和治疗中得到了广泛认可。与传统开胸手术相比,VATS技术创伤轻、痛苦小、切口美观,并发症少、恢复快、住院时间短,对小儿心理发育影响小[3,4]。
虽然VATS技术在小儿肺叶切除中是安全有效的,且得到了很多学者的认可,但与成人相比,仍然存在一定的挑战,主要有两个原因:①VATS需要有相当高的麻醉技术,由于小儿气道短小以及肺功能残气量小,无法耐受长时间单肺通气,以及手术过程中气管插管位置调整困难,因此年龄6岁的小儿建立单肺通气策略较为困难,有学者认为年龄6个月,体重8kg的婴幼儿,不建议使用VATS技术,但这一禁忌已经被打破[4]。②小儿胸腔相对狭小、肋间隙较窄,且呼吸频率增快,肺不易萎缩,即使选用3mm或5mm微型胸腔镜,其手术视野仍较小、光亮度及分辨率差,需要更高的内镜操作技术[5]。
小儿VATS肺叶切除的适应证与成人有所不同。VATS在小儿肺切除中的主要应用分为诊断性和治疗性。诊断性主要以肺活检为主,治疗性主要以肺叶、肺部分切除居多。小儿肺切除主要适应证包括:先天性肺囊肿、肺大泡、肺隔离症、肺部占位、支气管闭塞及断裂等。
我们对6岁以上采用双腔气管插管,小于6岁患儿采用单腔管气管插管静吸复合麻醉。所有手术患儿予以动脉穿刺及持续动脉压力检测。根据术中情况可以适当调整潮气量及呼吸频率控制患儿足够的通气量。严密监测心率、血压及血氧饱和度。我们尽量选择使用较小型号的微型胸腔镜,避免肋间神经血管的损伤,持镜助手应注意套管插入胸腔不能过深,为术者提供最佳的操作空间。由于小儿肺组织较为娇嫩,切忌过多钳夹肺组织,以避免肺叶的损伤,及减少肺水肿的发生。VATS手术时,需做到操作简单、轻柔、迅速,尽量减少复杂的操作[6-7]。
本组研究中,与传统开胸手术相比,VATS切口更加美观,患儿及其家属的满意度较高,患儿术后呼吸功能恢复较快。我们对VATS辅助肺叶切除的患儿,采用一次性肺叶切割缝合,其明显缩短了手术时间[8]。其胸腔引流管的持续时间以及ICU滞留时间及住院时间也明显缩短。术后VATS组血清中WBC、CRP及PCT反映早期机体炎症水平的指标均较传统开胸组低。这与其他学者研究一致[9]。有学者研究显示VATS机体应激反应水平较弱,心肺功能快速恢复,对患者术后生活质量影响较小[10,11]。VATS较传统开胸组患儿手术时间较短,切口较小,术中对麻醉镇痛药的需求较低,但由于术后疼痛在小儿中很难评估,本研究缺乏这方面的数据,KirbyTJ等[12]研究显示,对于成人VATS较传统开胸来说,患者疼痛明显减轻。
对于自发性气胸,其外科手术指针及手术方案仍有一定的争议。其手术方案包括切除有肺大泡的肺叶以及胸膜固定术,但这两种手术方案各有利弊,至今尚未达成一致。很多学者认为胸腔镜手术比传统开胸手术复发率更高,但Delpy等[13]的回顾性分析结果显示,VATS较传统开胸手术,VATS行肺叶切除的比率较高,术后并发症较少,住院时间较短[14]。按照美国胸外科医师协会及英国胸外科协会的指南推荐[15]:对于同侧或对侧复发性气胸或胸腔闭式引流术后持续漏气的患儿建议外科手术。目前我们对自发性气胸伴有肺大泡的患儿倾向于在VATS下行肺大泡切除,尽量不做肺叶切除。术后患儿恢复良好,较传统开胸肺叶切除手术比较,其呼吸系统并发症发生率较低,术后胸腔出血量较少及胸腔引流管带管持续时间较短。术后短中期的随访复发率明显较低,但远期的效果仍需进一步随访。本组中1例12岁患儿诊断为肺部占位,我们采用电视胸腔镜辅助小切口下行肺叶切除术,但术中发现患儿占位最大径5cm,周围粘连明显,触之易出血,其提供手术视野有限,遂中转传统开胸。对于肺部实质性巨大占位,由于其空间有限,我们建议行传统开胸较为安全。本组中有3例巨大肺大疱,我们先做肺大疱减容,然后再行肺叶或肺段切除术,手术时应避免过多的钳夹正常的肺组织,减少正常肺组织损伤。文献报道中转开胸常见原因包括纵隔淋巴结粘连或转移、出血、肿瘤巨大或侵犯纵隔器官、切割缝合器使用不当、胸腔粘连较重、叶间裂发育不全等[16],Seong等+人提出了在小儿肺叶切除中VATS中转开胸与单肺通气的失败以及患儿术前肺炎病史的长短有关。
目前小儿VATS有单孔法、双孔法及三孔法。三孔法VATS应用较广泛。两孔法较三孔法避免了副操作孔对局部周围肌肉、神经及血管的损伤,减少了对手术视野的干扰,降低手术创伤[18]。单操作孔VATS操作技术要求更高,必须既往具有一定的胸腔镜操作技术经验[19]。目前小儿电视胸腔镜几乎涉及到儿童所有胸部外科疾病。根据本组研究及相关文献报道,胸腔镜手术在小儿胸部疾病诊治过程中是安全可靠的,小儿VATS具有非常广阔的发展空间[20]。
